精神障碍诊疗规范(2020 年版)—帕金森病伴发的精神行为障碍

精神障碍诊疗规范（2020 年版）—帕金森病伴发的精神行为障碍一、概述帕金森病（Parkinson’s disease，PD）又称震颤麻痹或特发性帕金森病，是一种中枢神经系统变性病，主要是由于黑质变性致使纹状体多巴胺不足,使多巴胺与兴奋性乙酰胆碱失去平衡,其特征性表现除震颤、强直、运动迟缓和姿势障碍等运动性症状外，还可伴发精神行为问题。

30%～80%的帕金森病患者会出现精神行为障碍。

常见的精神行为症状包括抑郁、焦虑、精神病性症状、认知功能障碍、睡眠障碍等。

抑郁是国际公认的帕金森病最常伴发的精神症状，其危险因素为抑郁障碍家族史、既往抑郁障碍发作、女性、早发性帕金森病和其他神经精神症状。

帕金森病伴焦虑的发病率为 3.6%～40.0%，抑郁与焦虑障碍经常共存，共病率为 14%，并可在帕金森病运动症状之前出现。

帕金森病伴精神病性症状如幻觉和妄想的发生率为 16%～75%，其中幻视22%～38%，幻听0%～22%，妄想5%，其危险因素包括痴呆、认知障碍、高龄（65 岁及以上）、疾病持续时间延长、睡眠障碍、抑郁、视觉障碍，以及使用药物治疗帕金森病的运动症状。

认知障碍也是帕金森病的常见症状，即使在帕金森病早期也可有轻微的认知损害,约30%的帕金森病患者可能发展成痴呆,帕金森病患者发生痴呆的风险是普通人群的 6 倍,与年龄呈正相关，其危险因素包括帕金森病病情较重（特别是运动迟缓和僵硬）、高龄、出现幻视等。

二、病理、病因及发病机制（一）焦虑、抑郁症状患者边缘系统[11C]RTI-32 结合率显著下降，提示抑郁、焦虑症状可能与边缘系统去甲肾上腺素、多巴胺系统代谢异常有关。

帕金森病伴焦虑、抑郁的机制可能是慢性疾病导致功能损害或心理反应，也可能是左旋多巴等抗帕金森病药物治疗引起 5-羟色胺减少的结果，还可能是疾病的过程（即多巴胺、去甲肾上腺素系统受损）或损害累及额叶的结果。

帕金森病所致的抑郁也可能有独立的发病机制，而不是对帕金森病本身的情绪反应，因为抑郁的严重程度和帕金森病病情无关。

（二）精神病性症状重度帕金森病患者易并发精神病性症状,与长期使用抗帕金森病药物治疗有关。

帕金森病的严重程度、痴呆、抑郁、较差的视敏度可能是幻觉形成的重要决定因素，其发病机制可能与脑内路易小体沉积、单胺能神经递质的不平衡以及视觉空间加工障碍有关。

（三）认知障碍尸检研究中帕金森病痴呆的主要病理相关因素是皮质和边缘路易体（α-突触核蛋白）的存在，也有证据表明淀粉样斑块比 tau 病理更为活跃，促进痴呆的发展。

帕金森病认知损害的基础是黑质细胞的退行性变。

多巴胺能和非多巴胺能递质缺陷都是认知能力下降的基础。

胆碱能系统似乎在帕金森病早期受到影响，帕金森病患者Meynert 基底核胆碱能细胞的丢失显著，这也是目前胆碱酯酶抑制剂用于治疗帕金森病痴呆的基础。

有研究认为，帕金森病患者的认知缺陷也可能由皮质、皮质下多巴胺环路受损、纹状体内多巴胺减少导致前额叶内多巴胺耗竭所致。

三、临床特征与评估帕金森患者特征性的运动症状包括：静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓和姿势平衡障碍。

除了运动症状外，还常伴有精神行为症状。

（一）帕金森病伴发精神行为障碍的临床特征1.抑郁：帕金森病患者的抑郁症状可以出现在帕金森病病程各期，甚至在运动症状出现前就已经出现。

帕金森病患者的抑郁程度不一，可以为重度抑郁或轻度抑郁等，主要表现为持久的情绪低落、兴趣丧失、思维迟缓、注意力集中困难以及一些躯体症状，如乏力、睡眠障碍、食欲下降等。

帕金森病抑郁患者出现自杀行为极少，但自杀观念并不罕见，应注意询问，避免意外事件的发生。

2.焦虑：主要表现为广泛性焦虑、惊恐障碍和社交恐惧。

其中广泛性焦虑、惊恐障碍较为常见。

广泛性焦虑主要表现为过度担心、个体难以控制、坐立不安、注意力难以集中、肌肉紧张等。

惊恐障碍主要表现为惊恐发作、突然发生强烈的害怕或者不适感，并在数分钟内达到高峰，发作期间可出现心急、心慌、窒息、出汗、头晕、头重脚轻等症状。

焦虑症状与姿势平衡障碍相关，早发性帕金森病、出现异动症或“开-关”现象者更容易出现焦虑。

焦虑与左旋多巴剂量、起病侧无明确相关性。

震颤为主者焦虑少见。

3.精神病性症状：帕金森病患者的精神病性症状主要表现为幻觉和妄想。

帕金森病幻觉可涉及任何感觉形式，但以幻视最为常见，有报道帕金森病患者幻视占全部幻觉类型的 90%以上。

幻视多为鲜明生动的内容，患者常描述看到了熟悉的东西、人或动物，相同内容可反复出现。

听幻觉内容常是非特征性的耳语、音乐或威胁性声音，症状多间歇性出现，在安静的环境、独自一人及晚上易发生。

大多数患者对幻觉具有自知力。

根据是否有自知力，幻觉可以分为有自知力的“良性幻觉”和无自知力的“恶性幻觉”，良性幻觉有可能转化为恶性幻觉。

妄想是第二种常见的精神症状，主要为嫉妒及被害妄想。

典型的精神病性症状多发生于进展期帕金森病患者，常出现于诊断 10 年或更长时间后。

4.认知障碍：包括帕金森病轻度认知功能障碍（Parkinson’s disease-mild cognitive impairment，PD-MCI）或帕金森病痴呆。

帕金森病痴呆与路易体痴呆在病理改变及临床表现上有很大的相似性，难以鉴别，目前仍采用“1年原则”作为两者的鉴别诊断。

症状的时间序列被用来指导不同的诊断。

帕金森病痴呆是在已确定的帕金森病背景下发展起来的，如果认知障碍是在帕金森病运动特征之前或之后的1 年内出现并已达到痴呆诊断标准，考虑诊断为路易体痴呆，而运动症状出现后 1 年以上发生痴呆则倾向于诊断帕金森病痴呆。

帕金森病认知功能损害有不同于阿尔茨海默病的特点,表现为注意力、执行能力(即计划、组织、思维、判断及问题解决)、视空间能力和检索性记忆障碍,且早期帕金森病患者即可存在额叶认知功能的下降（即皮质下痴呆）,以执行能力下降表现为主。

执行功能下降被认为是帕金森病认知功能损害和痴呆的核心。

（二）临床评估对于帕金森病患者除了使用统一的帕金森病评分量表（UPDRS）进行综合评估外，还可以针对不同的精神症状分别给予评估。

1.抑郁：15 项老年抑郁量表（GDS-15）、蒙哥马利-斯伯格抑郁量表、Beck 抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表 17 项；2.焦虑：Beck 焦虑量表、Zung 焦虑量表、汉密尔顿焦虑量表、老年焦虑量表、帕金森焦虑量表；3.精神病性症状：神经精神科问卷（NPI）、阳性症状量表（SAPS）、阳性与阴性症状量表（PANSS）、简明精神病量表（BPRS）；4.认知障碍：认知能力筛选检查方法（CCSE）、Fuld 物体记忆测验（FOM）、言语流畅性测验（RVR）、积木测验（BD）、数字广度测验（DST）、韦氏记忆量表（WMS）、简易智能精神状态检查量表（MMSE）和长谷川简易智能评价分度表（HDS）等。

目前尚无肯定的影像学特征能区分帕金森病痴呆与其他类型痴呆。

有研究显示帕金森病痴呆患者的额叶、顶叶、枕叶和颞叶皮质萎缩更明显。

另外，葡萄糖代谢或Aβ的PET 检查有助于对帕金森病痴呆进行鉴别。

四、诊断及鉴别诊断要点（一）帕金森病伴抑郁1.符合MDS（国际运动障碍学会）帕金森病诊断标准的原发性帕金森病。

2.符合《国际疾病分类第十次修订本》（ICD-10）抑郁发作的诊断标准。

（二）帕金森病伴焦虑1.符合MDS 帕金森病诊断标准的原发性帕金森病。

2.符合ICD-10 焦虑障碍诊断标准（四者具备其一即可）。

（三）精神病性障碍1.符合MDS 帕金森病诊断标准的原发性帕金森病。

2.显著的幻觉或妄想，持续时间超过 1 个月。

3.精神病性症状在帕金森病发生之后出现。

4.需排除其他疾病导致的精神病性症状。

（四）认知障碍必须包含 2 个核心症状：首先应符合原发性帕金森病的诊断标准；病后出现隐匿性认知能力的下降且逐渐进展。

认知损害领域在 1 个以上，其严重程度应损害日常生活能力。

该诊断标准中认知损害的领域包括注意、执行、视空间、记忆及语言。

五、治疗原则与常用药物（一）治疗原则针对出现的抑郁、焦虑、精神病性症状、认知障碍，调整治疗方案，按需给予相应的治疗药物。

（二）常用药物1.抑郁：舍曲林、西酞普兰可作为帕金森病所致抑郁障碍的首选治疗。

建议小剂量开始,密切观察,注意运动症状波动，及时调整药物。

此外, 重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）、心理治疗也能在一定程度上改善患者的抑郁情绪。

2.焦虑：SSRI 类药物仍然是首选的药物,特别适用于合并抑郁症状的患者。

苯二氮䓬类药物应慎用,中度焦虑患者可以使用苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮或地西泮，但应关注一些潜在的不良反应，如镇静状态、认知功能障碍加重、平衡障碍导致跌倒风险增加等。

另外, 心理干预能通过控制应激源或情绪而增强机体免疫功能从而增进健康,对焦虑症状同样有效。

行为疗法可作为首选,特别是对于年轻患者。

3.精神病性症状：应详细询问病史并进行意识状态的检查，排除或治疗谵妄。

需评估并调整抗帕金森病药物，如果考虑患者的精神病性症状与帕金森治疗药物的副作用明确相关，则需要调整该药物。

如果症状持续，应增加针对精神病症状的药物治疗。

推荐使用氯氮平，氯氮平能改善帕金森病的不随意运动和“开关现象”,对帕金森病患者的静止性震颤也有好处。

氯氮平的常用剂量为 6.25～50 mg。

如果这些治疗无效，应重新评估诊断和治疗方案，并考虑喹硫平或其他治疗方案。

利培酮和奥氮平由于可能增加帕金森病患者的运动障碍而不作为推荐的治疗药物。

另外,改良电抽搐治疗（m odified electroconvulsive therapy，MECT）仅推荐用于药物治疗无效且病情严重的病例。

4.认知障碍：认知障碍的治疗详见本章第二节“阿尔茨海默病”。

由于中枢抗胆碱药物可拮抗脑内胆碱能活性，诱发或加重帕金森病患者的认知障碍，因此，有认知障碍的帕金森病患者应避免使用抗胆碱能药物（如苯海索）。

另外，金刚烷胺也具有抗胆碱能活性，也可加重认知障碍并诱发幻觉等精神症状，应慎用。

六、疾病管理帕金森病所致精神障碍的发生率高，临床表现多样，有些在运动症状出现之前就已经存在，容易误诊、漏诊，需要加强疾病知识培训、健康教育，发现症状及时进行联络会诊，做到早发现早诊断早治疗。

帕金森病所致精神障碍的长程管理，同样需要精神科医师及神经科医师的专业指导，同时也需要社区卫生人员、长期照料者的密切配合。