脑挫裂伤-护理查房最新ppt课件
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降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低脑代谢。 ⑧促进脑功能恢复
2.手术治疗
病史介绍：
34床，蒋小波，男性， 24岁，因入院前两小 时高处坠落致头部受伤，于 2015 年11月12日入院， 平车送入病房。入院时查体， T：36.5℃, P:72次/ 分，R：20次/分， BP：136/89mmHg ，神志清除，双 瞳对等约 3.0mm ，对光反射灵敏，院外呕吐 2次，右 上肢及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口 已于急诊科清创缝合，病理征阴性。 入院诊断:1、额叶脑挫裂伤
2、健康教育，帮助患者及家属正确认识正常排便习惯 的意义和获得有关排便的知识。
3、选取适宜的排便姿势。 4、腹部环形按摩（顺时针）。 5、使用简易通便剂，如开塞露，果导等。 6、为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，给
予心里安慰。
九、护理措施
11、生活自理缺陷 1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天 2次；擦澡
与颅内压增高，自主神经功能紊
乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑
膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。
④
颅内压增高和脑疝 致。
因继发颅内血肿或脑水肿所
四、治疗
治疗原则：以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反 应，预防并发症。
1. 非手术治疗 ① 静卧，休息，床头太高15o-30o，宜取侧卧位。 ②保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。 ③营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 ④应用抗菌药预防感染。 ⑤对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 ⑥严密观察病情变化。 ⑦预防脑水肿 可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、
操作原则，随时观察导管引流伤口有无感染征象，监测生命体征， 如有异常及时报告医生。 5.加强营养，增强抵抗力，给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食 . 6.嘱其多喂水，每日会阴擦洗两次，并及时更换引流袋. 7.每2小时翻身拍背一次，保持床单位清洁干燥。
九、护理措施
3、意识障碍
(1) 休息与安全： 躁急动性病期人绝加对床卧栏床，休适息当，约可束抬；高保床持头情1绪5～稳3定0°和，环以境减安轻全脑、水安肿静；，谵严妄格、 限制探视，避免各种刺激。
源自文库
十、效果评价
病人在住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒 息发生， SpO2>95 ％，未发生泌尿系及颅内感染，未 发生脑疝，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼， 病员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧 床期间，生活需要得到满足，病员舒适，未发生口腔 炎，未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。
出入量。
九、护理措施
8、有皮肤完整性受损的危险
(1) 保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及 时更换湿的床单和衣服。 （2）使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次。 （3）按摩受压部位，温水擦洗皮肤。 （4）观察骨骼突出部位的受压情况。 （5）遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。
九、护理措施
9、有废用综合征的危险
血小板：397
（100-300）
七、入院后治疗
11月12日 （意识清楚）
颅内无明显血 肿，予对症支持 治疗。
七、入院后治疗
11月13日CT （意识呈嗜睡状）
七、入院后治疗
11月14日CT （意识呈昏睡状）
七、入院后治疗
11月14日，病员意识加深呈昏睡状，急诊 CT提示颅内出血进一步 增加，经积极完善相关术前准备，于18:58送入手术室，在全麻下行 “右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压术”，术后 会ICU治疗。
1、患侧肢体给予一定的被动活动，如在 床上 训练时间从 5-10 分钟开始，逐渐增加到 30-45 分钟，不可过度用力。
2、保持瘫痪肢体功能位置足底穿硬板鞋，防止 足下垂。
3、被动运动关节和按摩肢体，以免形成关节强 直，手足挛缩，变形和神经麻痹。
九、护理措施
10、便秘
1、合理安排膳食，多食用蔬菜 .水果.粗粮等高纤维食 物。
病员于 11月16日由 ICU 转入我科，神志呈嗜睡状，双瞳对等约 2.0mm，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血浆引 流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压及保留尿管 通畅，固定。
11月16日行PICC置管术。 11月17日拔除双根血浆引流管。
七、入院后治疗
药物治疗：
①脑苷肌肽4ml静滴qd（营养脑神经） ②红花注射液20ml静滴qd（活血化瘀） ③小牛血1.2g 静滴 qd（改善脑部血液循环) ④甘露醇125ml静滴q6h(降低颅内压） ⑤维C3g加氯化钾1g静滴 qd（补充电解质） ⑥15AA氨基酸250ml静滴（营养支持） ⑦盐酸溴己新4mg静滴q12h（稀化痰液） ⑧磷酸氢钾4ml静滴 qd（补充电解质）
②保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和 呕吐物，持续输氧。
③注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量 减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。
九、护理措施
7、营养失调，低于机体需要量
1.每日给予两次口腔护理，保持口腔无异味。 . 2.注意食物是否符合患者的口味。 3. 遵医嘱按时按量静脉营养支持治疗，并记录
? （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间 <15秒，防止脑缺氧。
?
（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时 时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。
1次，气道湿化或雾化吸入每 4-8小
? （5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。
? （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。
八、护理问题与诊断
1、清理呼吸道无效 2、有感染的危险 3、意识障碍 4、体温过高 5、电解质紊乱 6、潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血 7、营养失调，低于机体需要量 8、有皮肤完整性受损的危险 9、废用综合征 10、便秘 11、生活自理缺陷 12、知识缺乏
九、护理措施
1、清理呼吸道无效
? 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
九、护理措施
4、体温过高
降温过程中应注意： （1）酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性
心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每
半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人
2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、颅底骨折、气颅 4、头皮裂伤
六、实验室及辅助检查
实验室检查：
CT提示（11月24日）： 1、双侧额叶血肿较前大部 分吸收
2、少量蛛网膜下腔出血，较前部分 吸收
3、脑肿胀，较前相似。
4、颅内少量积气，较前稍有吸收。
辅助检查：
白细胞计数： 10.4 10.0）
（4.0 —
护理查房
脑挫裂伤
神经外科
一、定义
脑挫裂伤：
是常见的原发性脑损伤，包括脑挫伤及脑 裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后 者指软脑膜、血管和脑组织同时有破坏，伴有外伤性 蛛网膜下隙出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫 裂伤。
二、病理生理
脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极，颞极及 其基底。脑挫裂伤后早期的脑水肿多属血管源性，随 后因脑组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，引起细胞毒 性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后 3-7日内，此期 间易发生颅内压增高，甚至脑疝。
? （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食 1小时内不搬动病人，防止食物 反流入气道
九、护理措施
2、有感染的危险
1.病房内保持相应的湿度，保持病房清洁，清扫时避免尘埃飞扬，并 限制家属探视，控制陪护人员以防交叉感染。
2.遵医嘱及时使用抗生素。 3.严密观察并 监测生命体征变化。 4.保持PICC 置管部位清洁无菌，按时换药。护士操作时严格遵守无菌
? 2 保持病室清洁、维持室温 18-22 度、湿度 50%-60% ，避免空气干燥。
? 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每 0.5-1 小时1次。 ? 4 监测体温每 4小时1次。 ? 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
? （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
? （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染
的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专
人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。
（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以 30%-50% 酒精200-300mL 擦浴， 置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温。 3 降温30分钟后复测体温并记录。
(2) 生活护理： 营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病 3天后意识仍不清楚、 不能自 口进食者，应予鼻饲流汁。 协助翻身 协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等
(3) 病情监测： 皮意肤识及、营瞳养孔状、况等T、。P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、
九、护理措施
4、体温过高
受凉。
九、护理措施
5、电解质紊乱
定期遵医嘱检查病员的各项生化指标，如有异常，及 时报告医生，遵医嘱用药。密切观察钠、钾的指标值， 预防低钾血症的发生。
九、护理措施
6、潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血
①严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、 呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。
三、临床表现
① 意识障碍
是脑挫裂伤最突出的临床表现。一
般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程
度，范围直接相关。
② 局灶症状和体征
依损伤部位和程度的不同而
不同。如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现
锥体束症 ，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞
叶前端等“哑区”可无神经系统损伤的表现。
③ 头痛，呕吐
2.手术治疗
病史介绍：
34床，蒋小波，男性， 24岁，因入院前两小 时高处坠落致头部受伤，于 2015 年11月12日入院， 平车送入病房。入院时查体， T：36.5℃, P:72次/ 分，R：20次/分， BP：136/89mmHg ，神志清除，双 瞳对等约 3.0mm ，对光反射灵敏，院外呕吐 2次，右 上肢及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口 已于急诊科清创缝合，病理征阴性。 入院诊断:1、额叶脑挫裂伤
2、健康教育，帮助患者及家属正确认识正常排便习惯 的意义和获得有关排便的知识。
3、选取适宜的排便姿势。 4、腹部环形按摩（顺时针）。 5、使用简易通便剂，如开塞露，果导等。 6、为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，给
予心里安慰。
九、护理措施
11、生活自理缺陷 1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天 2次；擦澡
与颅内压增高，自主神经功能紊
乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑
膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。
④
颅内压增高和脑疝 致。
因继发颅内血肿或脑水肿所
四、治疗
治疗原则：以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反 应，预防并发症。
1. 非手术治疗 ① 静卧，休息，床头太高15o-30o，宜取侧卧位。 ②保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。 ③营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 ④应用抗菌药预防感染。 ⑤对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 ⑥严密观察病情变化。 ⑦预防脑水肿 可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、
操作原则，随时观察导管引流伤口有无感染征象，监测生命体征， 如有异常及时报告医生。 5.加强营养，增强抵抗力，给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食 . 6.嘱其多喂水，每日会阴擦洗两次，并及时更换引流袋. 7.每2小时翻身拍背一次，保持床单位清洁干燥。
九、护理措施
3、意识障碍
(1) 休息与安全： 躁急动性病期人绝加对床卧栏床，休适息当，约可束抬；高保床持头情1绪5～稳3定0°和，环以境减安轻全脑、水安肿静；，谵严妄格、 限制探视，避免各种刺激。
源自文库
十、效果评价
病人在住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒 息发生， SpO2>95 ％，未发生泌尿系及颅内感染，未 发生脑疝，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼， 病员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧 床期间，生活需要得到满足，病员舒适，未发生口腔 炎，未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。
出入量。
九、护理措施
8、有皮肤完整性受损的危险
(1) 保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及 时更换湿的床单和衣服。 （2）使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次。 （3）按摩受压部位，温水擦洗皮肤。 （4）观察骨骼突出部位的受压情况。 （5）遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。
九、护理措施
9、有废用综合征的危险
血小板：397
（100-300）
七、入院后治疗
11月12日 （意识清楚）
颅内无明显血 肿，予对症支持 治疗。
七、入院后治疗
11月13日CT （意识呈嗜睡状）
七、入院后治疗
11月14日CT （意识呈昏睡状）
七、入院后治疗
11月14日，病员意识加深呈昏睡状，急诊 CT提示颅内出血进一步 增加，经积极完善相关术前准备，于18:58送入手术室，在全麻下行 “右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压术”，术后 会ICU治疗。
1、患侧肢体给予一定的被动活动，如在 床上 训练时间从 5-10 分钟开始，逐渐增加到 30-45 分钟，不可过度用力。
2、保持瘫痪肢体功能位置足底穿硬板鞋，防止 足下垂。
3、被动运动关节和按摩肢体，以免形成关节强 直，手足挛缩，变形和神经麻痹。
九、护理措施
10、便秘
1、合理安排膳食，多食用蔬菜 .水果.粗粮等高纤维食 物。
病员于 11月16日由 ICU 转入我科，神志呈嗜睡状，双瞳对等约 2.0mm，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血浆引 流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压及保留尿管 通畅，固定。
11月16日行PICC置管术。 11月17日拔除双根血浆引流管。
七、入院后治疗
药物治疗：
①脑苷肌肽4ml静滴qd（营养脑神经） ②红花注射液20ml静滴qd（活血化瘀） ③小牛血1.2g 静滴 qd（改善脑部血液循环) ④甘露醇125ml静滴q6h(降低颅内压） ⑤维C3g加氯化钾1g静滴 qd（补充电解质） ⑥15AA氨基酸250ml静滴（营养支持） ⑦盐酸溴己新4mg静滴q12h（稀化痰液） ⑧磷酸氢钾4ml静滴 qd（补充电解质）
②保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和 呕吐物，持续输氧。
③注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量 减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。
九、护理措施
7、营养失调，低于机体需要量
1.每日给予两次口腔护理，保持口腔无异味。 . 2.注意食物是否符合患者的口味。 3. 遵医嘱按时按量静脉营养支持治疗，并记录
? （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间 <15秒，防止脑缺氧。
?
（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时 时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。
1次，气道湿化或雾化吸入每 4-8小
? （5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。
? （6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。
八、护理问题与诊断
1、清理呼吸道无效 2、有感染的危险 3、意识障碍 4、体温过高 5、电解质紊乱 6、潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血 7、营养失调，低于机体需要量 8、有皮肤完整性受损的危险 9、废用综合征 10、便秘 11、生活自理缺陷 12、知识缺乏
九、护理措施
1、清理呼吸道无效
? 1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
九、护理措施
4、体温过高
降温过程中应注意： （1）酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性
心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每
半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人
2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、颅底骨折、气颅 4、头皮裂伤
六、实验室及辅助检查
实验室检查：
CT提示（11月24日）： 1、双侧额叶血肿较前大部 分吸收
2、少量蛛网膜下腔出血，较前部分 吸收
3、脑肿胀，较前相似。
4、颅内少量积气，较前稍有吸收。
辅助检查：
白细胞计数： 10.4 10.0）
（4.0 —
护理查房
脑挫裂伤
神经外科
一、定义
脑挫裂伤：
是常见的原发性脑损伤，包括脑挫伤及脑 裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后 者指软脑膜、血管和脑组织同时有破坏，伴有外伤性 蛛网膜下隙出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫 裂伤。
二、病理生理
脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极，颞极及 其基底。脑挫裂伤后早期的脑水肿多属血管源性，随 后因脑组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，引起细胞毒 性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后 3-7日内，此期 间易发生颅内压增高，甚至脑疝。
? （7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食 1小时内不搬动病人，防止食物 反流入气道
九、护理措施
2、有感染的危险
1.病房内保持相应的湿度，保持病房清洁，清扫时避免尘埃飞扬，并 限制家属探视，控制陪护人员以防交叉感染。
2.遵医嘱及时使用抗生素。 3.严密观察并 监测生命体征变化。 4.保持PICC 置管部位清洁无菌，按时换药。护士操作时严格遵守无菌
? 2 保持病室清洁、维持室温 18-22 度、湿度 50%-60% ，避免空气干燥。
? 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每 0.5-1 小时1次。 ? 4 监测体温每 4小时1次。 ? 5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
? （1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
? （2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染
的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专
人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温>38℃以上，即采取降温措施。
（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。 （2）体温>39℃时，以 30%-50% 酒精200-300mL 擦浴， 置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 （5）物理加药物降温。 3 降温30分钟后复测体温并记录。
(2) 生活护理： 营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病 3天后意识仍不清楚、 不能自 口进食者，应予鼻饲流汁。 协助翻身 协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等
(3) 病情监测： 皮意肤识及、营瞳养孔状、况等T、。P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、
九、护理措施
4、体温过高
受凉。
九、护理措施
5、电解质紊乱
定期遵医嘱检查病员的各项生化指标，如有异常，及 时报告医生，遵医嘱用药。密切观察钠、钾的指标值， 预防低钾血症的发生。
九、护理措施
6、潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血
①严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、 呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。
三、临床表现
① 意识障碍
是脑挫裂伤最突出的临床表现。一
般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程
度，范围直接相关。
② 局灶症状和体征
依损伤部位和程度的不同而
不同。如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现
锥体束症 ，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞
叶前端等“哑区”可无神经系统损伤的表现。
③ 头痛，呕吐