责任护士汇报病历流程

责任护士汇报病历顺序（内科）床号、姓名、性别、年龄、入院时间、病人基本情况诊断、护理级别主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、入院主要病情药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、治疗护理及用药原则病情变化时间、主诉、化验检查阳性指标、住院期间患治疗护理原则、护理问题、措施及效果者病情主诉、阳性体征、阳性化验目前患者病情检查指标、治疗原则1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点汇报各层4、护理问题，措施及护理目标面要点是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）

责任护士汇报病历顺序（外科）床号、姓名、性别、年龄、入院时间、病人基本情况诊断、护理级别主诉、入院时间、入院方式、T、P、R、BP、阳性体征、现病史、既往史、手术史、入院

主要病情药物过敏史；阳性体征和化验检查结果、

治疗护理及用药原则手术时间、麻醉名称、名称、术后情况（引住院期间患流、监护、吸氧），体位要求、（是否用镇者病情痛泵及影响）、尿管等主

诉、阳性体征、阳性化验目前患者病情检查指标、治疗原则，护理问题，护理措施及效果。1、病情观察要点2、治疗要点3、饮食和营养要点汇报各层 4、护理问题，措施及护理目标面要点是否实现 5、健康教育要点（功能锻炼）