理赔及收单流程

德高会员俱乐部保障收单及理赔流程

一、收单流程

二、理赔流程

三、理赔手续及服务

☆ 被保险人发生保险事故身故时，由被保险人或其受益人48小时内向保险公司报案。 ☆ 发生意外、疾病门诊或意外住院医疗的，自门诊、出院之日起90日内向保险公司索赔。

申诉

拒 付

（一）理赔手续

受益人申请医疗保险金时，须向保险公司提供相关单证：

1、意外伤害保险

（1）伤残保险金理赔申请须提供以下单证：

①保险事故证明

②被保险人身份证明

③保险单

④病历及检查结果

⑤伤残鉴定书（由保险公司指定或认可的鉴定机构出具）

⑥特殊情况下，保险公司认为需要提供的补充资料

（2）身故保险金理赔申请须提供以下单证：

①保险事故证明

②被保险人身份证明

③被保险人死亡证明书（公安部门或县、区级以上医院或人民法院出具）

④被保险人户籍注销证明

⑤被保险人遗体殡殓证明

⑥受益人身份证件、受益人与被保险人关系证明（如户口本等）

⑦特殊情况下，保险公司要求提供的补充资料

2、附加门急诊医疗保险、意外伤害医疗保险

（1）意外、疾病门诊费用索赔：

①门诊病历原件或复印件：含主要症状、诊断及诊疗意见、药名剂型、剂量、用法、

总量等；

②各种检查化验报告单及结果单；

③必要时提供药品包装或说明书；

④医疗收据原件，若多方报销时需提供报销方已经报销金额的证明及收据复印件；

⑤保险公司要求提供的其他证明、文件；

（2）意外住院费用索赔：

①入院时门诊病历原件或复印件；

②出院小结，含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；

③电脑打印的医疗费收据，若多方报销时需提供报销方已经报销金额的证明及收据

复印件；

④提供住院费用明细清单，含住院期间各项检查、用药、治疗等费用明细，而非每

日清单；

⑤医保结算清单；

⑥保险公司要求提供的其它证明、文件。

（二）理赔服务

1、门诊医疗费用索赔应在该次门诊发生90日内提出申请，意外住院医疗费用索赔应在该次住院结束后90天内提出申请。申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，员工本次索赔的医疗费单据日期必须在该员工上次的索赔日期之后。

2、被保险人在门诊治疗或住院治疗时，如须配合使用自费药品，必须向医院声明，将自费药在医疗费收据上分别列清，否则保险公司有权拒付部分或全部药品费。

3、医疗保险索赔申请单填写指南及注意事项：

①申请单填写前，须将有关索赔单据附在申请单保险公司留存联背面；

②员工填写申请单时，须一并填写保险公司留存及贵公司留存部分；

③索赔金额须与申请单后面所附的原始收据上的金额一致；诊病日期须与病历及收

据上的日期一致；

④被保险人若在出差期间患病，应在索赔申请单上注明出差时间和出差城市；

⑤收据金额须与病历记录相符；

4、保险公司按以下规定提供理赔服务：

①每月在约定的日期向投保方所指定的联系人收取赔偿申请资料；

②每次赔偿后出具赔偿清单一份给投保方；

③对累计赔偿已达到保险金额的员工发出通知书并抄送投保方；

④对非保险责任范围内的医疗费用，保险公司全部或部分拒付时，保险公司将提供

解释，并退回相关单证；

⑤保险公司将按贵公司的要求，定期向贵公司告知医疗保险的收支情况；

⑥门诊自递交完整保险金申请资料之日起，15个工作日内给付应付的赔款；

⑦投保方若对保险公司服务方面不满意，可投诉全国服务热线电话####。