高血压规范化治疗

盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究 -- 降压部分（ASCOT-BPLA）
欧洲迄今为止最大规模的高血压临床研究 入选19257名病人，随访时间长达5.4年
Blood Presure-Lowering Arm
Study design
19,257
高血压患者
阿替洛尔±苄氟噻嗪 （9618人）
安氯地平±培哚普利 （9639人）
100 Acidents
0
1900 1910 1920 1930 1940
1950
1960 1970
1980
Pneumonia & influenza
中国人的死因调查
1. 心血管疾病
– 肺心病最常见 – 其次为冠心病
2. 肿瘤 －肺癌最常见
3、中风 4、肺炎/感染性疾病
22.5%
22.3% 21.3% 3.2%
6.25 Bid 2.5 Qd 10 Bid
3、CCB
二氢吡啶类： 心绞痛、老年患者、收缩期高 血压、外周血管疾病、颈动脉粥 样硬化、妊娠
不良反应：头痛、面红、心率加快、踝部水肿
二氢吡啶类CCB
来自百度文库
常用药（长效） 非洛地平（波依定） 氨氯地平（洛活喜） 施慧达 硝苯地平（拜心同） 拉西地平（司乐平）
逆转重构
Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive
patients
before
after
0.56
0.52
Brachial artery
diameter
0.48
0.44
0.40
0
placebo
*
T0
*
*
T3
T4
T12
ACEI
常用药 依那普利（依苏） 福辛普利（蒙诺） 培哚普利（雅施达） 贝那普利（洛汀新） 咪哒普利（达爽）
%
60 50 40 30 20 10 0
0
All morbid events Controls
Treated
1
2
3
4
5
Years
2004中国高血压指南
高血压水平定义和分类
类别
正常血压 正常高值 高血压
1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压
收缩压
(mmHg)
＜120 120-139
≥140 140-159 160-179
每日费用 6.50 1.50 5.30 5.75 4.42 3.69
报销范围 部分自费 部分自费
部分自费 部分自费
公费
4、ACEI
➢ 适应证： 充血性心衰、左室肥厚 心梗后、糖尿病肾病 高血压肾动脉硬化
➢ 不良反应：干咳 ➢ 禁忌：高钾、肾衰（肌酐>300umol/L）
用药后肌酐升高>35%则停药、妊娠、 双肾动脉狭窄
• 前三位死因都与吸烟相关
Jiang He et al, NEJM 2005;353:1124-1134
心血管疾病的危险因素
❖ 高血压 ❖吸烟 ❖高脂血症 ❖糖尿病 ❖肥胖 ❖缺少体力
活动 ❖精神紧张 ❖高尿酸
❖ 年龄:男＞55岁 女＞65岁 或绝经后
❖ 早发心血管病 家族史 男＜55 岁 女＜65岁
非药物治疗
合理膳食 适当运动 戒烟限酒 心理平衡
六大一线降压药
利尿剂 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂
（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) α受体阻滞剂
高血压用药原则
小剂量 联 合 长 效 个体化 (终身治疗)
1、利尿剂
噻嗪类： 心衰、老年患者、收缩期高血压
β-Blocker
降压同时 心衰死亡率 预防心脏骤停 远期疗效
Framingham：心率与死亡率
Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154
常用药
β-Blocker
起始量（mg）
美托洛尔（倍他乐克） 比索洛尔（康可） 卡维地洛 （α+β-B）
利尿剂不单独用于降压 可引起电解质紊乱
对糖代谢、血脂水平及胰岛素抵抗 有不良影响。
禁忌症：痛风
2、β-Blocker
适应证：心绞痛、心梗后、充血性心衰、 心动 过速、妊娠（拉贝洛尔）
不良反应：疲乏、肢体冷感，影响糖、脂代 谢，诱发高尿酸血症
禁忌：心脏传导阻滞、哮喘、COPD、周围 血管疾病
我国高血压流行和治疗现状
三高
2002年
三低
发病率高 18.8％ 死亡率高 致残率高
知晓率低 治疗率低 控制率低
30.2% 24.7% 6.1%
2007年卫生部新闻发布会
我国现有高血压病人 2 亿 控制率8%
Framingham Study:
Influence of BP on cardiovascular disease mortality (per 10,000 population)
高血压的联合用药
联合治疗的优势
增强单种药物的降压效应 相加（1+1=2）或协同（1+1>2）作用
低剂量两药联用可减少不良反应 相互抵消不良反应 提高病人的顺应性
联合用药
推荐
CCB＋ACEI或ARB 利尿剂＋ β-B 利尿剂＋ACEI或ARB CCB（二氢吡啶）＋ β-B CCB＋利尿剂 α-B＋ β-B
≥180 ≥140
舒张压
(mmHg)
＜80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110 ＜90
注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准
规范化治疗
总的原则 按照指南办事 非药物治疗 药物治疗
血压控制目标
一般高血压患者 <140/90 mmHg 糖尿病或肾病的高血压患者<130/80mmHg 老年人 <150/90 mmHg 终身治疗 减少血压波动
剂量（指南） 2.5～20mg QD 2.5～10mg QD
30～60mg QD 4～6mg QD
二氢吡啶类CCB
短效
尼群地平
10mg Tid
高效尼莫地平（头部症状) 20mg Tid
CCB 日费用对比
药品名称 氨氯地平 拉西地平 拉西地平
拜心同 非洛地平 维拉帕米
常用名称 络活喜 司乐平 乐息平 拜心同 波依定 异搏定
常用药：双氢氯噻嗪 6.25～25mg QD
寿比山
0.625～2.5mg QD
寿比山缓释片 1.5 mg QD
钠催离
1.5mg QD
不良反应：低钾、低钠、血尿酸升高
2、袢利尿药： 肾功能不全、充血性心衰 速尿 10mg起始 口服或静推
3、醛固酮受体拮抗剂： 充血性心衰 心梗后
螺内酯 20～40mg QD or Bid
ASCOT 结 果
2004年11月，因CCB± ACEI 组明显获益 ASCOT 被提前终止
规范化治疗观察表
姓名 电话
观察 治疗前 1个月 2个月 3个月
年龄
住址
血压
药物
性别 备注
……
6个月
12个月
Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147.
结论
• 钙拮抗剂加ACEI组降低卒中、冠 脉事件、心血管死亡及全因死亡的 作用最为明显
• C+A > B+D
（A:ACEI, B:-blocker, C:CCB, D:Diuretic）
男
女
中风 心衰 冠心病 中风 心衰 冠心病
<140/90mmHg
6
13
101 5
11
36
140/90-159/94mmHg 17 34 156 14 23
71
>160/95mmHg
48
87
245 38 49
129
VA Study:Effectiveness of Antihypertensive Drug Therapy
高血压规范化治疗
中南大学湘雅医院 孙明 教授
心脑血管 疾病是第一杀手
Causes of Death in the United States 1900-1980(rates per 100,000)
400 Heart Disease
300
Cancer 200
Cerebrovascular
disease
剂量（mg) 2.5～20 Bid 5～40 QD 4～8 QD 5～10 QD 2.5～10 QD
费用对比
ACEI： 贝那普利 培朵普利 咪哒普利（2.16元/天） 依那普利（2.4元/天）
ARB： 厄贝沙坦 替米沙坦 颉沙坦
降压合剂：降压0号（0.93元/天）
5、ARB
服用ACEI引起咳嗽者 也可作为第一选择
ARB
常用药 氯沙坦（科素亚） 颉沙坦（代文） 替米沙坦（美卡素） 厄贝沙坦（安博维）
剂量（mg） 25～100 QD 80～160 QD 20～80 QD 150～300 QD
6、 α-Blocker
适应证：前列腺增生、高脂血症 不良反应：体位性低血压 常用药：哌唑嗪、特拉唑嗪
利尿剂、CCB降压起效快 ACEI、ARB最大降压作用可能需2～4周