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最后诊断：
学海无涯
初步诊断： 本科病在先，他科病在后 主病在先，次病在后
病程记录 内容：患者病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医生查房意见，会诊意见，医生分析讨论
意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及亲属告知的重要事项等。
1、首次病程记录 包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。
学海无涯
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：
男、女性 岁 未、已婚 汉族
入院记录
出生地： 职业： 入院日期： 病史记录时间： 病史陈述者：
福建省福州市 居民
XXXX-02-15 11：00 XXXX-02-16 11：40
患者本人（可靠）
主 诉：反复右上腹痛 1 月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过 20 个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
学海无涯
造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、 明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及 目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史 16，3-4/30-32，48；婚姻状 况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血 史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏 史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰Biblioteka Baidu咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。
父母体健。父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。家族中无类似病史。否认有家族性疾病及遗传病史。 体格检查
体温：36.3℃ 脉搏：80 次/分 呼吸：18 次/分 血压：130/75mmHg 发育正常，营养中等，慢性病面容，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜 无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼 睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛，听力粗试无障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，牙齿排列整 齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗， 气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺 呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺 呼吸音较粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/分，心律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦 氏点无压痛，Murphy 征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5 次/分，未闻及气过水音及 血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统：角膜反射、腹壁 反射正常，肌张力正常，肌力 5 级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在， Babinski 征、Chaddock 征、Oppenheim 征、Hoffmann 征、Kernig 征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 检验及其他检查：暂缺。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演 变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结 果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于 XXXX 年 2 月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓 解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无 心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市 第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B 超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处 理（具体用量不详）后，症状缓解。1 周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不 详）后病情无明显改善，3 天前行 B 超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我 院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、 睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
首次病程做到： ①病例特点要简练，概括归纳，突出“特点”二字，不是全盘拷贝现病史和体格检查。 ②诊断依据按第一诊断写出依据，重要的阴性体征和检查结果是诊断的旁证，也列作诊断依据。 ③鉴别诊断针对第一诊断进行排除分析，对诊断不明的病人诊断分析不要太简单。 ④诊疗计划具体一点，针对性强一点。
出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事 职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等 嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。24 岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。 育有 2 男 2 女。（女）月经史：14，（3～4）/（20～21），51。
家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关 的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。