心脏查体课件

一、心率
1.心动过速： 指安静状态下，成人心率超过100次／分，婴幼儿心率 超过150次／分者。 可分为： ①生理性：多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时； ②病理性：见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状 腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等； ③药物性：见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙 基肾上腺素等。
• 心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜打开和关闭时产
生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。
• 瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向
传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的
解剖位臵并不完全一致。 • 传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区。
2.心脏瓣膜体表投影
3.心脏瓣膜听诊区
1）二尖瓣区：位于心尖部， 即左侧第5肋间锁骨中线稍 内侧。 2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 肋间。 3）主动脉瓣区;胸骨右缘第2 肋间。 4）主动脉瓣第二听诊区: 在 胸骨左缘第3 、４助间 5）三尖瓣区:在胸骨体下端左 缘，即胸骨左缘第4、5肋 间。
3
二、心脏听诊的方法
1.病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。 如在门诊，也可采取坐位。必要时让病人改变
体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病
情允许时)等。
2.听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压。频
率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚。
二、心脏听诊的方法
3.心脏听诊要按一定顺序 常用的规范顺序 按逆时钟方向依次听诊，即：二 尖瓣区(心尖部)→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉 瓣第二听诊区→三尖瓣区。 4.对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要 时也可在腋下、颈部和背部进行听诊。 5.心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中， 按照规范的方法，仔细而认真地听诊。
二、心尖搏动
心尖搏动强度与范围的改变
生理条件下的改变 病理条件下的改变 1.心尖搏动增强 左室肥大
发热、贫血、甲亢
2心尖搏动减弱 心肌病变伴收缩功能降低（AMI、心肌炎、心肌病)。
心包积液、缩窄性心包炎
肺气肿、胸腔积液、气胸
二、心尖搏动
负性心尖搏动：
◇定义：图片
心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心
心前区隆起 图片 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液
一、心前区隆起与凹陷
心前区隆起
胸骨左缘2肋间隆起
主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
心前区扁平与凹陷
扁平胸 鸡胸、漏斗胸、肋膈沟
一、心前区隆起与凹陷 心前区凹陷
漏斗胸
肋膈沟
二、心尖搏动
概念：
心脏收缩初始的等容收缩期间，心脏发生逆钟向
旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，使局部向外搏 动，称为心尖搏动，心尖搏动主要代表左心室搏动 正常心尖搏动:

位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm


搏动范围为2.0-2.5cm(直径）
体胖 ／乳房垂悬时不易看见，常需触诊才能确定
心尖搏动的位臵
适于听取低调 声音，如二尖 瓣狭窄舒张期 隆隆样杂音
心脏检查--内容
◆ 视 诊
◆ 触 诊
◆ 叩 诊 ◆ 听 诊
Байду номын сангаас
视诊
(Inspection of the heart)
检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者
的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 。
视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动
一、心前区隆起与凹陷
负性心尖搏动
腹主动脉搏动与右心室搏动鉴别方法
返回
主动脉弓瘤
思考题：
严重肺气肿时，心尖搏动向哪个方 向移位，为什么？
心前区局部隆起
左下肺气胸
右侧广泛胸膜增厚
心脏触诊
补充验证视诊所见
触诊的内容
心尖与心前区搏动 震颤
心包摩擦感
触诊的手法 右手全手掌
手掌掌侧（小鱼际）
—震颤 示指、中指的指腹—心尖 搏动
山东医学高等专科学校 Shandong Medical College
第五节 心脏
心脏检查
• 心脏检查(examination of heart)是指对 心脏运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法 进行检查。 • 对判断有无心脏病以及心脏病的病因、性 质、部位、程度等均具有重要意义，每个 医学生必须熟练掌握。 • 切忌过分依赖心电图、超声心动图、X线、 心导管等器械检查而忽视或不重视心脏的 视、触、叩、听检查。
听
诊
• 听诊体位 –平卧位 –左侧卧 位 –坐位前 倾 听诊体位：平卧位
听
诊
听诊体位：左侧卧位
听
诊
听诊体位：坐位前倾
听
诊
一、心脏瓣膜听诊区 二、听诊内容 –心率 –心律：早搏、心房纤颤 –心音 正常心音 • 心音改变 • 额外心音 –杂音 –心包摩擦音
一、心脏瓣膜听诊区
1.心脏瓣膜听诊区定义：
心前区震颤的临床意义
部位
胸骨左缘第2肋间 胸骨右缘第2肋间
时期
收缩期 收缩期
常见病变
肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3-4肋间 胸骨左缘第2肋间 心尖区 心尖区
收缩期 连续性 收缩期 舒张期
室间隔缺损 动脉导管未闭 重度二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄
返回
三、心包摩擦感
1.定义 • 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。 2.机理 • 心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震 动。 3.意义 • 各种心包炎(pericarditis) 4.触诊部位 图片 • 心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位 、呼气末明显。心包积液(pericardiol effusion)时消失。
(6)升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2 肋间浊音区增宽。 常伴收缩期搏动 图片
（7）右位心： 镜面右位心时， 可在胸骨右侧相 应位臵叩出心浊 音界。
2．心外因素心浊音界改变
(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊 音界向外移。
(2)胸膜增厚与肺不张时则使心界移向病侧。
•
•
触诊时感到的一种细微颤动
为器质性心脏病的体征之一
2.产生机制
•
血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、 异常通道流到宽广部位而产生湍流， 由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传 到胸壁所致。与杂音产生机制相同。 注意其来源、时相、意义。
一般与病变程度呈正比关系（过分严 重时减弱）
•
二、震颤
3.意义(见下表) • 见于器质性心脏病：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣 狭窄、先天性心脏病 4.意义与时相 • 收缩期震颤： 肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 • 舒张期震颤：二尖瓣狭窄 • 连续性震颤：动脉导管未闭（PDA） 5.影响因素 • 声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一 定有震颤。 • 心脏与胸壁的距离
心脏的解剖位置
◆位于中纵隔内， 2/3居于正中线左 侧，1/3居于右侧 ◆上与大血管相连 ◆下面位于横膈上, 两侧紧靠肺脏
心脏物理检查的基本条件
◆环境：安静、温度适宜、光线明亮
◆病人：仰卧位或坐位、袒露胸部、不能隔衣检查
◆医生：位于病人右侧、检查仔细全面 ◆器械：选择一副适合的听诊器（钟型或膜型)
正常成人心脏相对浊音界
右界（cm）
2～3 2～3 2～4
肋间
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左界（cm）
2～3 3.5～4.5 5～6 7～9
注：左锁骨中线距前正中线为8～10cm
心界各部分组成
(二)心浊音界各部的组成
左界：
–2肋间处：肺动脉段 –3肋间处；左心耳 –4、5肋间为左心室
右界：
–2肋间处：升主动脉和 上腔静脉 –3肋间以下为右心房
尖搏动。
◇见于： 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）并占据心尖时
二、心尖搏动
心前区异常搏动
心底部搏动 1.胸骨左缘第２、3肋间搏动： ◆肺动脉扩张 2.胸骨右缘第２肋间搏动： ◆升主动脉扩张 图片 3.胸骨左缘第３－４肋间搏动： ◆右心室肥大 4.剑突下搏动： ◆右心室肥大 ◆腹主动脉瘤 如何鉴别？
心包摩擦感检查
心脏叩诊
1. 目的 判断心脏大小及形状及位臵 2. 几个概念 • 绝对浊音 • 相对浊音* • 相对浊音代表心脏 真正大小 3. 叩诊顺序 4. 正常心脏浊音界
（一）心脏叩诊要领
1.叩诊方法： 患者平卧位 板指与肋间平
患者坐位
板指与肋间垂直
2.叩诊顺序:从清—浊
由左而右、由下而上、由 外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋 右侧: 先叩出肝上界，在其上一 肋间逐个肋间向上， 直至第2肋间。分别作 标记，用硬尺测量前 正中线至各标记点的 垂直距离，再测量左 锁骨中线至前正中线 的距离。
1 2 3 4 5
0.5－1cm
二、心尖搏动
心尖搏动移位 【心尖搏动移位生理因素】 体位的影响： 左侧卧位→心尖搏动向左 移位2～3cm
右侧卧位→心尖搏动向右 移位1～2.5cm
体型的影响：（胖-外上、瘦-内下） 呼吸的影响：（吸气-下、呼气—上） 年龄的影响：婴儿及儿童横位心（外上） 生理变化的影响：妊娠，膈肌升高（上）
如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧
卧位再触诊
总 结---检查程序
5．触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)：检查 有无搏动、震颤。 6．触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)：检查 有无搏动、震颤。 7．触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体下份左 、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取 坐位再触诊 8.触诊上腹部，注意有无搏动 9.叩诊心脏相对浊音界并记录
三、听诊内容
心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音等
一、心率
• 指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心 尖部听取第一心音开始，计数1分钟。 • 正常人心率范围为60一100次/min，T上升一 度,成人心率增加10次/分，儿童增加15次/分 • 成人心率超过100次／ min ，婴幼儿心率超 过150次／ min ，称为心动过速。心率低于 60次／min称为心动过缓。
二、心尖搏动
心尖搏动移位 【心尖搏动移位病理因素】 心脏疾患： 右心室增大→心尖搏动向左移位 左心室增大→心尖搏动向左下移位 左右心室增大→心尖搏动向左下移位 右位心
胸部疾患：（引起纵隔、支气管移位）图片
一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —— 心尖搏动移向健侧 心包纵膈胸膜粘连，心尖搏动移位。 腹部疾患： 大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变→横膈抬高→心脏横位→心尖搏动向外移
一、心尖与心前区搏动
• 用触诊法确定心尖搏动的位臵、强弱和范围，较视诊
更准确，尤其在看不清心尖搏动时，触诊显得更为重 要。 抬举性搏动： • 当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬
起并停留片刻，这种搏动范围增大的徐缓有力的外向
运动，称为抬举性搏动,这是左室肥大的可靠体征。
二、震颤
1.定义：
心脏听诊
Auscultation Of The Heart
心脏听诊
听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。 心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力 根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音 , 二尖瓣狭窄的诊断即可确立。 因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这
项临床基本功。
(二)心浊音界各部的组成
心底部
2肋间以上为心底
心腰部主动脉与左心 室之间凹陷 心尖部 由左室构成
(三)心浊音界改变及其临床意义
1．心脏本身因素 (1)左心室增大： 表现:心左界向左下扩 大，心腰加深近似直角 ，心浊音界呈靴形。 见于:主动脉瓣关闭不 全、高血压性心脏病， 故又称主动脉型心。 图片
(3)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重 叠，则心界叩不出。COPD时心浊音界缩水或叩不出 (4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位， 叩诊时心界向左扩大。
总 结---检查程序
检查前准备：视诊+触诊
1．观察一般状况
2．观察心前区
3．取切线方向观察
4．用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，
高血压性心脏病
(2)右心室增大：
特点：心界向两侧
增大，心尖左上翘
见于：单纯二尖瓣
狭窄、肺心病等。
(3)左、右心室增大 表现：心界向两侧 增大，称普大心 见于：扩张型心肌 病、克山病
(４)左心房及肺动脉段增大
表现：心界在胸骨左缘2、 3肋间增大心腰丰满或膨 出，梨形心 见于：二尖瓣狭窄
(5)心包积液 表现： 坐位时呈烧瓶样。 卧位心底部浊音界 增宽，呈球形。 特征：心浊音界随 体位改变而变化
检查--要 点
• • • • 视触叩的内容和顺序 心前区隆起 正常心尖搏动位臵 心尖搏动位臵的改变：左室增大、右室增大‘负 性心尖搏动 抬举性搏动 震颤意义、部位和时期 心包摩擦感 心脏叩诊的顺序 正常心浊音界数值和判断 心浊音界各部的组成 主动脉型心 二尖瓣型心 烧瓶心
• • • • • • • •