-肺炎病例分析讨论
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16%
G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 混合感染
12%
5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003
分析：
对初始经验性抗感染治疗的建议：疑有吸入因素时 应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维 酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、 克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的 呼吸喹诺酮类药物。 -社区获得性肺炎诊断和治疗指南
12.3
初始治疗方案：莫西沙星注射液
体温：37.5℃ 咳嗽、咳白色粘痰 双肺可闻及散在湿啰音。 入院时白细胞计数、中性粒细胞升高 胸部CT示：双肺见多发斑片状模糊影，考虑感 染。 诊断吸入性肺炎
吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染
60 50
病原菌比例 (%)
49% 55%
40 30 20 10 0
否认药物过敏史
辅助检查
血常规：白细胞9.85×109/L， 中性粒细胞百分数88.4% 肝功能正常 胸片示两肺纹理增多，双肺见多发斑片状模糊影， 提示双肺感染。 体温：37.5℃
入院诊断：
1.吸入性肺炎 2.右侧自发性气胸 3.喉梗阻气管切开术后 4.声带麻痹
抗感染治疗方案：
亚胺培南西 司他丁钠 1g ivgtt bid 2014/12/11-2014/12/17 （治疗7天） 黄痰，WBC：9.81×109/L NEU%：86.2% T38.3℃ C-反 应蛋72.9mg/L T36.5℃ ，WBC6.32×109/L NEU%：61.7% C-反应蛋 14mg/L
莫西沙星片
治疗方案的根 据是90例患者 经胸壁针吸培 养的细菌学资 料。肺炎克雷 伯杆菌所占比 率较高。莫西 沙星400mgIV 或po qd
范洪伟 ，吕伟等.热Байду номын сангаас 桑福德抗微生物治疗指南（新译第41版）
莫西沙星 清除部位 半衰期 （小时） 肾功能不 全 蛋白结合 率 抗菌谱 常用量 35%肾,60%胆汁 12 不需调整 45% G-杆菌，G+球菌，厌氧菌， 非典型病原菌 0.4g/次，1次/日
入院第15天（12.17）
咳嗽明显好转，咳少量白色粘液痰。体温：36.5 ℃ 血常规示：白细胞6.32×109/L 中性粒细胞百分数 61.7%、C-反应蛋白 14mg/L 用药方案调整：停用注射用亚胺培南西司他丁钠 改为口服盐酸莫西沙星片 12.19 好转出院
治疗过程
1.初始方案选择是否合理？ 2.患者病情恶化的原因？ 3.亚胺培南西司他丁钠选择是否合理？
社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2013）
问题三： 亚胺培南西司他丁钠 的选择是否合理？
12.10患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。家属诉进食时 偶有呛咳。大小便正常。 体温：38.3℃ 心率100次/分 血常规示：白细胞9.81×109/L、中性粒细胞百分数 86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。
治疗药物 莫西沙星注 射液 20ml 给药 途径 ivgtt 频 次 QD 时间 2014/12/3-2014/12/10 （治疗7天） 备注 咳嗽，白痰，NEU%：88.4% WBC：9.85×109/L T37.5℃
入院第3天WBC 6.21×109/L， NEU%：81.5%，C-反应蛋 36.5mg/L
问题二：患者病情恶化的原因？
初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治 疗无效，其常见原因 (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药， ( 2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌等。 (3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效 的宿主因素(如免疫损害) (4) 诊断有误时，明确是否为非感染性疾病。 (5)并发院内感染。
分析：
亚胺培南/西司他丁为特殊使用级的抗菌药物。其适应 证 ：1．多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性 杆菌所致严重感染； 2．脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧 菌混合感染的重症患者。3．病原菌尚未查明的免疫缺 陷患者中重症感染的经验治疗。 《抗菌药物临床应用指导原则》指出在严重感染、免 疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌 药物敏感时，才选用限制使用级抗菌药物治疗。
分析：
解剖学部位/诊断 /特定情况 病原体
推荐治疗方案
首选方案 备选方案
治疗方法及 说明
吸入性肺炎+/-肺 脓肿
90例患者经胸壁 穿刺培养：厌氧 菌34%，革兰阳 性球菌26%，米 氏链球菌16%， 肺炎克雷伯杆菌 25%等
哌拉西林他唑 巴坦3.375gIV q6h
头孢曲松 1givqd+甲硝 唑500mg ivq6h或 1givq12h
一例吸入性肺炎患者的抗感 染治疗合理性分析
病人资料
患 者：男 ，90岁 体 重：44 kg 血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min 住院时间：2014年12月3日～2014年12月19日 住院治疗共计16天 主 诉：咽痛2日，加重伴呼吸困难1日 个人史：否认烟、酒史
哌拉西林他唑巴坦 68%肾/80%肾 0.7~1.2 调整 30% G-杆菌，G+球菌，厌氧菌 3.375g/次，q8~6H
分析：
血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min 莫西沙星具有抗菌谱广，有肺部组织浓度高、 最低抑菌浓度低。对肾功能受损的病人(包括 肌酐清除率≤30ml/min) 的患者无需调整剂量 。其属于浓度依赖性抗菌药物。半衰期较长， 可以一天一次给药，提高患者的依从性。 初始方案较合理
入院第7天（12.10）
患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。 体温：38.3℃ 血常规示：白细胞9.81×109/L、中性粒细胞百分数 86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。 胸片示：双肺见多发斑片状模糊影。与2014-12-3片比 较无明显变化。 用药方案调整：停用盐酸莫西沙星注射液 改为注射用亚胺培南西司他丁钠 同时给予安置胃管。
po
qd
2014/12/18-2014/12/19
入院第3天（12.6）
患者仍咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰液较之前减少。 体温：36.6 ℃ 痰涂片示：查见少量革兰阴性杆菌、查见中等量革 兰阳性球菌； 血常规示：白细胞6.21×109/L，中性粒细胞百分数 81.5%，C-反应蛋36.5mg/L。
现病史：
因“咽痛2日，加重伴呼吸困难1日”于2014-11-22 入耳鼻咽喉科。行局麻下气管切开术。术后患者出 现气胸，行了胸腔闭式引流。患者复查胸片示肺部 感染，治疗予“五水头孢唑林钠”等药物治疗后症 状缓解不明显，转入呼吸科继续治疗。
既往史
曾行“脂溢性角化痣”切除。否认肝炎、结核、疟 疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术 史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进 行。
2007年美国感染性疾病协会/胸科学会社区获得性肺炎 诊疗指南指出吸入性肺炎的主要病原体是G-肠杆菌和 （或）厌氧菌，治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺 酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克 拉维酸等)，重症感染或者耐药菌感染者可选用碳青霉 烯类抗生素。
卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2010）
G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 混合感染
12%
5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003
分析：
对初始经验性抗感染治疗的建议：疑有吸入因素时 应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维 酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、 克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的 呼吸喹诺酮类药物。 -社区获得性肺炎诊断和治疗指南
12.3
初始治疗方案：莫西沙星注射液
体温：37.5℃ 咳嗽、咳白色粘痰 双肺可闻及散在湿啰音。 入院时白细胞计数、中性粒细胞升高 胸部CT示：双肺见多发斑片状模糊影，考虑感 染。 诊断吸入性肺炎
吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染
60 50
病原菌比例 (%)
49% 55%
40 30 20 10 0
否认药物过敏史
辅助检查
血常规：白细胞9.85×109/L， 中性粒细胞百分数88.4% 肝功能正常 胸片示两肺纹理增多，双肺见多发斑片状模糊影， 提示双肺感染。 体温：37.5℃
入院诊断：
1.吸入性肺炎 2.右侧自发性气胸 3.喉梗阻气管切开术后 4.声带麻痹
抗感染治疗方案：
亚胺培南西 司他丁钠 1g ivgtt bid 2014/12/11-2014/12/17 （治疗7天） 黄痰，WBC：9.81×109/L NEU%：86.2% T38.3℃ C-反 应蛋72.9mg/L T36.5℃ ，WBC6.32×109/L NEU%：61.7% C-反应蛋 14mg/L
莫西沙星片
治疗方案的根 据是90例患者 经胸壁针吸培 养的细菌学资 料。肺炎克雷 伯杆菌所占比 率较高。莫西 沙星400mgIV 或po qd
范洪伟 ，吕伟等.热Байду номын сангаас 桑福德抗微生物治疗指南（新译第41版）
莫西沙星 清除部位 半衰期 （小时） 肾功能不 全 蛋白结合 率 抗菌谱 常用量 35%肾,60%胆汁 12 不需调整 45% G-杆菌，G+球菌，厌氧菌， 非典型病原菌 0.4g/次，1次/日
入院第15天（12.17）
咳嗽明显好转，咳少量白色粘液痰。体温：36.5 ℃ 血常规示：白细胞6.32×109/L 中性粒细胞百分数 61.7%、C-反应蛋白 14mg/L 用药方案调整：停用注射用亚胺培南西司他丁钠 改为口服盐酸莫西沙星片 12.19 好转出院
治疗过程
1.初始方案选择是否合理？ 2.患者病情恶化的原因？ 3.亚胺培南西司他丁钠选择是否合理？
社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2013）
问题三： 亚胺培南西司他丁钠 的选择是否合理？
12.10患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。家属诉进食时 偶有呛咳。大小便正常。 体温：38.3℃ 心率100次/分 血常规示：白细胞9.81×109/L、中性粒细胞百分数 86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。
治疗药物 莫西沙星注 射液 20ml 给药 途径 ivgtt 频 次 QD 时间 2014/12/3-2014/12/10 （治疗7天） 备注 咳嗽，白痰，NEU%：88.4% WBC：9.85×109/L T37.5℃
入院第3天WBC 6.21×109/L， NEU%：81.5%，C-反应蛋 36.5mg/L
问题二：患者病情恶化的原因？
初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治 疗无效，其常见原因 (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药， ( 2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌等。 (3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效 的宿主因素(如免疫损害) (4) 诊断有误时，明确是否为非感染性疾病。 (5)并发院内感染。
分析：
亚胺培南/西司他丁为特殊使用级的抗菌药物。其适应 证 ：1．多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性 杆菌所致严重感染； 2．脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧 菌混合感染的重症患者。3．病原菌尚未查明的免疫缺 陷患者中重症感染的经验治疗。 《抗菌药物临床应用指导原则》指出在严重感染、免 疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌 药物敏感时，才选用限制使用级抗菌药物治疗。
分析：
解剖学部位/诊断 /特定情况 病原体
推荐治疗方案
首选方案 备选方案
治疗方法及 说明
吸入性肺炎+/-肺 脓肿
90例患者经胸壁 穿刺培养：厌氧 菌34%，革兰阳 性球菌26%，米 氏链球菌16%， 肺炎克雷伯杆菌 25%等
哌拉西林他唑 巴坦3.375gIV q6h
头孢曲松 1givqd+甲硝 唑500mg ivq6h或 1givq12h
一例吸入性肺炎患者的抗感 染治疗合理性分析
病人资料
患 者：男 ，90岁 体 重：44 kg 血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min 住院时间：2014年12月3日～2014年12月19日 住院治疗共计16天 主 诉：咽痛2日，加重伴呼吸困难1日 个人史：否认烟、酒史
哌拉西林他唑巴坦 68%肾/80%肾 0.7~1.2 调整 30% G-杆菌，G+球菌，厌氧菌 3.375g/次，q8~6H
分析：
血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min 莫西沙星具有抗菌谱广，有肺部组织浓度高、 最低抑菌浓度低。对肾功能受损的病人(包括 肌酐清除率≤30ml/min) 的患者无需调整剂量 。其属于浓度依赖性抗菌药物。半衰期较长， 可以一天一次给药，提高患者的依从性。 初始方案较合理
入院第7天（12.10）
患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。 体温：38.3℃ 血常规示：白细胞9.81×109/L、中性粒细胞百分数 86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。 胸片示：双肺见多发斑片状模糊影。与2014-12-3片比 较无明显变化。 用药方案调整：停用盐酸莫西沙星注射液 改为注射用亚胺培南西司他丁钠 同时给予安置胃管。
po
qd
2014/12/18-2014/12/19
入院第3天（12.6）
患者仍咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰液较之前减少。 体温：36.6 ℃ 痰涂片示：查见少量革兰阴性杆菌、查见中等量革 兰阳性球菌； 血常规示：白细胞6.21×109/L，中性粒细胞百分数 81.5%，C-反应蛋36.5mg/L。
现病史：
因“咽痛2日，加重伴呼吸困难1日”于2014-11-22 入耳鼻咽喉科。行局麻下气管切开术。术后患者出 现气胸，行了胸腔闭式引流。患者复查胸片示肺部 感染，治疗予“五水头孢唑林钠”等药物治疗后症 状缓解不明显，转入呼吸科继续治疗。
既往史
曾行“脂溢性角化痣”切除。否认肝炎、结核、疟 疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术 史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进 行。
2007年美国感染性疾病协会/胸科学会社区获得性肺炎 诊疗指南指出吸入性肺炎的主要病原体是G-肠杆菌和 （或）厌氧菌，治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺 酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克 拉维酸等)，重症感染或者耐药菌感染者可选用碳青霉 烯类抗生素。
卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2010）