非小细胞肺癌淋巴结转移规律分析

《中国癌症杂志》2012年第22卷第5期
CHINA ONCOLOGY 2012 Vol.22 No.5385 CHINA ONCOLOGY
非小细胞肺癌淋巴结转移规律分析
田界勇　魏大中　马冬春　徐美青　康宁宁
安徽医科大学附属省立医院胸外科，安徽 合肥 230001
［摘要］　背景与目的：淋巴结转移是肺癌最常见的转移途径，影响分期和预后，胸内淋巴结(包括肺门和纵隔)转移是影响肺癌预后的重要因素之一。

本研究旨在对非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)术后淋巴结转移特点进行分析，为手术选择淋巴结清扫范围提供参考依据。

方法：205例NSCLC手术病例，比较胸内各组淋巴结转移情况，从肿瘤原发部位和肿瘤组织类型两方面比较各分组之间淋巴结转移率及跳跃性转移率的差异。

结果：205例NSCLC术中共清扫胸内淋巴结977组共3 577枚，平均每例17.4枚。

其中220组共508个淋巴结存在转移，有胸内淋巴结转移病例98例，转移率为47.8%。

发生跳跃性转移35例，转移率为
17.1%。

第4、5、7、10、11组淋巴结转移频度较高。

肺上叶癌比肺下(中)叶癌更容易发生跳跃性转移。

腺癌的
淋巴结转移率明显高于鳞癌。

结论：NSCLC的淋巴结转移多数是按肺内淋巴结到肺门淋巴结再到纵隔淋巴结的顺序进行逐级转移，纵隔淋巴结的跳跃性转移比较常见。

NSCLC的淋巴结转移特点与肿瘤的原发部位、肿瘤组织类型有密切关系。

手术应根据淋巴结转移规律对胸内淋巴结进行系统性清扫，特别注意转移频率较高的第
4、5、7、10、11组淋巴结。

［关键词］　非小细胞肺癌；淋巴结；转移
DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2012.05.013
中图分类号：R734.2 文献标志码：A 文章编号：1007-3639(2012)05-0385-04
Analysis in lymph node metastasis of non-small cell lung cancer TIAN Jie-yong, WEI Da-zhong, MA Dong-chun, XU Mei-qing, KANG Ning-ning(Department of Thoracic Surgery, Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230001, China)
Correspondence to：WEI Da-zhong　E-mail：ahslyywdz@
［Abstract］ Background and purpose：Lung cancer lymph node metastasis is the most common metastatic pathways that affect staging and prognosis. Intrathoracic lymph node metastasis including hilus and mediastinum is one of important prognosis factors of lung cancer. The aim of this study was to analyze the characteristics of lymph node metastasis in non-small cell lung cancer (NSCLC) and to provide evidence for determining the range of lymph node dissection.Methods：Two hundred and fi ve NSCLC patients underwent surgery were enrolled. Intrathoracic lymph nodes were compared in each group the frequency. Besides from the primary tumor site and pathological type point of view, lymph node metastasis rates and skip metastasis rates differences were compared. Results：Two hundred and fi ve NSCLC patients with intrathoracic lymph node dissection in 977 lymph node groups, a total number of 3 577 lymph nodes, with an average of 17.4. Metastasis occurred in 220 groups, 508 lymph nodes, and were all confi rmed by pathological methods. Intrathoracic lymph node metastasis occurred in 98 patients, the transfer rate was 47.8%. Skip metastasis occurred in 35 cases, the transfer rate was 17.1%. The 4, 5, 7, 10, 11 groups had a higher frequency of lymph node metastasis. Compared with the next (middle) lobe , skip metastases occurred more likely in upper lobe lung cancer.
In adenocarcinoma, lymph node metastasis was signifi cantly higher than squamous cell carcinoma. Conclusion：The major mediastinal transfer of NSCLC is metastasizing between pulmonary lymph nodes and then to mediastinal lymph nodes in sequential order, which was usually occured to mediastinal lymph node directly. The transfer is closely related to the primary tumor site and type. The lymph node dissection should be based on the rule of intrathoracic lymph node metastasis. Doctors should pay more attention to the 4, 5, 7, 10, 11 group lymph nodes which are transferred frequently.
　［Key words］　Non-small cell lung cancer; Lymph node; Metastasis
通信作者：魏大中　E-mail:ahslyywdz@
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近年来，肺癌发病率逐年上升，预后也无
明显改善。

除了早期诊断这一研究热点外，学者们也将目光转向了肺癌的治疗。

外科手术仍是非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的首选方法，目的是尽可能减少癌残留，获得接近实际的临床分期，为综合治疗提供确切依据，达到肺癌治疗后生存时间延长的目的。

淋巴结转移是肺癌最常见的转移途径，影响分期和预后，手术中规范的淋巴结清扫尤为重要。

本研究分析了近年来本院肺癌根治手术病例，旨在对所清扫淋巴结分组归类，寻找淋巴结转移规律，为手术选择淋巴结清扫范围提供参考依据。

1　资料与方法
1.1　临床资料
收集安徽省立医院胸外科2005年1月—2009年12月期间的NSCLC手术病例605例。

入选条件：①NSCLC，包括鳞癌、腺癌及腺鳞癌。

②清扫3组以上纵隔淋巴结，其中包括隆突下淋巴结。

③术前未曾进行过放疗、化疗和免疫治疗。

共收集病例205例，其中男性158例，女性47例；年龄26～78岁，中位年龄61岁。

肿瘤位于左肺上叶51例，左肺下叶31例，右肺上叶68例，右肺中叶6例，右肺下叶49例；中央型肺癌113例，周围型92例；鳞癌120例，腺癌85例(其中包括15例腺鳞癌)；高分化癌9例，中分化癌143例，低分化癌53例；全肺切除术18例，肺叶切除术(包括双叶切除术及袖式切除术)187例。

1.2　分组标准
清扫各组淋巴结与肿瘤部位和病理类型进行分组讨论。

肿瘤原发部位分为左上、左下、右上、右中、下叶组，病理类型将腺鳞癌归入腺癌组。

1.3　统计学处理
所有资料的数据均经SPSS 17.0软件进行统计学处理。

样本率的比较使用Pearson χ2检验，检验水准α取单侧0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结 果
2.1　病理结果
205例肺癌术中共清扫胸内淋巴结977组共3 577枚，平均每例约17.4个；病理证实220组508个淋巴结存在转移，分别占总组数的22.5%和淋巴结总个数的14.2%，胸内淋巴结转移的病例98例。

其中，单纯转移到同侧支气管旁和(或)同侧肺门淋巴结的病例(N1)23例，同时转移到同侧纵隔的病例(N1+N2)40例，另有单纯N2转移35例。

总转移率为47.8%(98/205)，跳跃性转移率为17.1%(35/205)。

2.2　各组淋巴结转移频度
205例肺癌病例的各组淋巴结转移频度(表1)，第4、5、7、10、11组淋巴结转移频度相对较高。

表 1　205例NSCLC病例各组淋巴结转移频度
Tab. 1 The frequency of lymph node metastasis 205 NSCLC
patients in each group
Lymph node group Total group (n)Positive group (n)Positive rate/% 1500
234617.6
31051817.1
41203529.2
5801620.0
629310.3
72054622.4
816212.5
91431611.2
101545032.5
11862832.6
Total97722022.5
2.3　肿瘤原发部位与淋巴结转移关系
全组中，左上肺癌51例，13例27组N2淋巴结转移，其中上纵隔16组，下纵隔11组；右上肺癌68例，34例49组N2淋巴结转移，其中上纵隔34组，下纵隔15组；左下肺癌31例，9例15组淋N2淋巴结转移，其中上纵隔4组，下纵隔11组；右下(中)肺癌55例，19例51组N2淋巴结转移，其中上纵隔24组，下纵隔27组。

肺上叶癌和肺下(中)叶癌的N2阳性淋巴结中，上纵隔转移率分别占65.8%(50/76)和42.4%(28/66)，下纵隔转移率为34.2%(26/76)和57.6%(38/66)，差异有田界勇，等.　非小细胞肺癌淋巴结转移规律分析
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统计学意义(P<0.01)。

肺上叶癌比肺下(中)叶癌更容易向上纵隔转移。

肺上叶癌跳跃性纵隔淋巴结转移率为24.3%(29/119)，肺下(中)叶癌发生跳跃性纵隔淋巴结转移率为7.0%(6/86)，差异有统计学意义(P<0.01，表2)。

进一步分析肺上叶癌43组发生跳跃性转移的淋巴结中，上纵隔转移率为60.5%，肺下(中)叶癌12组跳跃性转移淋巴结中，上纵隔转移率为25.0%，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4　肿瘤病理类型与淋巴结转移的关系
120例肺鳞癌共50例发生转移，转移率为41.7%，其中跳跃性转移19例；85例腺癌共48例发生转移，转移率为56.5%，其中跳跃性转移16例。

经χ2检验，转移率差异具有统计学意义(P<0.05)，跳跃性转移率之间差异无统计学意义(P=0.575)。

表 2　肺上叶癌与肺下(中)叶癌淋巴结跳跃性转移情况
Tab. 2 Upper lobe cancer and lung (center) leave cancer lymph node skip metastases Tumor position Case Skip metastases case Skip metastases group Transfer rate/% Upper lobe119294324.3 Lung (center) leave866127.0 Total205355517.1
P<0.05.
表 3　肺上叶与肺下(中)叶癌跳跃性转移淋巴结中上纵隔转移情况
Tab. 3 The upper mediastinal of upper lobe cancer and lung (center) leave cancer in lymph node skip metastases Tumor position Skip metastases case Upper mediastinal metastasis group Transfer rate/% Upper lobe432660.5 Lung (center) leave12325.0 Total5529
P<0.05.
3　讨 论
目前，针对NSCLC仍采用外科手术为主的综合治疗，淋巴结廓清在肺癌手术中占重要地位，N2阳性是影响术后远期疗效的不利因素之一。

因此，了解肺癌淋巴结转移规律对指导手术具有重要意义。

本研究205例可切除NSCLC 的胸内淋巴结转移率为47.8%(98/205)，其中限于肺门的淋巴结转移率为11.2%(23/205)，肺门伴纵隔的淋巴结转移率为19.5%(40/205)，跳过肺门而直接转移至纵隔的淋巴结转移率为17.1%(35/205)。

谢昭华等［1］研究了215例可切除性肺癌的淋巴结转移规律，发现胸内淋巴结转移94例(转移率为43.7%)，其中局限在肺门的淋巴结转移27例(12.6%)，跳跃性转移32例(14.9%)，与本研究结果一致。

在对转移淋巴结的分组统计中，本研究发现转移率最高的淋巴结分组是第11组和第10组(包括主支气管和肺动脉干远端)淋巴结，其次是位于纵隔的第4、7、5组。

符合肺癌的淋巴转移多数是由肺内淋巴结到肺门淋巴结、再到纵隔淋巴结这一规律，这与许罡等［2］研究结果一致。

因此，在肺癌手术清扫胸内淋巴结时，应重点清扫第4、5、7、10、11组淋巴结，以减少转移灶的遗漏。

NSCLC的原发部位在一定程度上可决定其淋巴结转移的部位。

不同肺叶发生的肺癌其淋巴结转移各有特点。

本研究中，肺上叶癌N2转移的65.8%(50/76)为上纵隔转移，而肺下(中)叶癌N2转移的42.4%(28/66)发生上纵隔转移，两者差别具有统计学意义。

这与罗凌青等［3］研究结果一致。

因此，上叶肺癌发生上纵隔淋巴结转移的概率比下(中)叶肺癌高。

下(中)叶肺癌的下纵隔淋巴结转移率较上叶肺癌高。

一般情况下，上叶肺癌主要是区域性转移至上纵隔淋巴结，跨区域性下纵隔转移多集中在隆突下淋巴
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结；下(中)叶肺癌多沿区域淋巴结第7组和第9组转移后向同侧上纵隔转移［4］。

这种转移规律与胸内淋巴回流途径密切相关。

在行肺癌根治术时，对上叶肺癌，应重点清扫上纵隔第3、4、5等组淋巴结，和隆突下淋巴结，对下(中)叶肺癌，应将第8、9组淋巴结列为重点清扫范围，以防癌残留。

关于不同肺叶肺癌间跳跃性转移情况的比较目前尚有争议。

冉鹏等［5］研究发现，肺上叶癌较肺下(中)叶癌更容易发生跳跃性淋巴结转移。

而周传江等［6］认为，肺下叶癌较肺上叶癌容易发生跳跃性转移。

本研究肺上叶癌跳跃性纵隔淋巴结转移率为24.3%(29/119)，肺下(中)叶发生跳跃性纵隔淋巴结转移率为7.0%(6/86)，两者差别具有统计学意义，进一步分析肺上叶癌上纵隔跳跃性转移率为60.5%(26/43)，肺下(中)叶癌上纵隔跳跃性转移率为25.0%(3/12)，两者差别也具有统计学意义。

因此，肺上叶癌较下(中)叶更容易发生跳跃性纵隔淋巴结转移，而且不同肺叶的肺癌上、下纵隔的跳跃性转移尚具有差异性。

上叶肺癌比下(中)叶肺癌更容易向上纵隔转移。

该结果符合Riquet等［7］对区域淋巴结解剖学研究的肺段与纵隔间的直接淋巴通道上肺较下肺多见的结论。

由于跳跃性转移的存在，行肺癌根治术时，纵隔淋巴结清扫是减少术后复发的重要手段。

肿瘤的组织类型与淋巴结转移存在关系。

国内文献报道较一致认为，肺癌胸内淋巴结转移率腺癌高于鳞癌。

王竟等［8］报道了353例原发肺鳞癌及腺癌的纵隔淋巴结转移特点，结果显示，鳞癌和腺癌的纵隔淋巴结转移率分别为30.1%和44.1%。

64.2%的鳞癌出现某一组的纵隔淋巴结转移，而腺癌出现3组以上纵隔淋巴结转移者占46.2%。

本研究结果提示，鳞癌的淋巴结转移率为41.7%(50/120)，腺癌的淋巴结转移率为56.5%(48/85)，差异有统计学意义(P<0.05)。

出现这一结果的原因考虑有以下两点：①鳞癌和腺癌本身的组织学差异，造成了其淋巴结转移率的差异。

②由于腺癌多位于肺部周边，腺癌的淋巴结引流可沿肺内和胸膜下两条通路进行，还易发生胸膜转移，而鳞癌多靠近肺门，沿胸膜下的淋巴引流较少，引流途径的差异导致了腺癌纵隔淋巴结相对转移率高。

肺腺癌纵隔淋巴结的高转移率、多组转移率是其预后较鳞癌差的原因之一。

因此，对肺腺癌患者，手术中更应当注重纵隔淋巴结的系统性清扫。

临床以系统性纵隔淋巴结清扫和系统性淋巴结采样较常用。

选择何种方式进行淋巴结清扫目前尚存争议。

由于系统淋巴结清扫创伤大，且具一定风险性，一些学者不主张对NSCLC患者行系统性淋巴结清扫。

本组中上叶肺癌的上纵隔淋巴结转移率为65.8%，显著高于下纵隔，但本组中上叶肺癌在第9组仍见转移，所以第8、9组淋巴结不可忽视。

目前，肺癌术后复发与转移多与癌残留有关。

而系统性淋巴结清扫可减少癌残留，达到理想的肿瘤局部控制，并提供更接近实际的临床分期，为制订多学科综合治疗方案提供更准确的依据，进而达到延长肺癌治疗后生存时间的目的。

［参　考　文　献］
［1］ 谢昭华, 肖家荣. 215例肺癌的胸内淋巴结转移规律及临床分析［J］. 肿瘤基础与临床, 2009, 22(1): 68-70.
［2］ 许罡, 汪栋, 张传生, 等. 非小细胞肺癌淋巴结转移规律的研究［J］． 临床肿瘤学杂志, 2009, 14(10): 927-929.［3］ 罗凌青, 张建中, 崔海宁, 等. 155例肺癌患者淋巴结转移的临床研究［J］.中国肺癌杂志, 2007, 10(5): 422-424.［4］ 阚奇伟, 刘伦旭. 肺癌手术中淋巴结清扫的现状与进展［J］. 中国胸心血管外科临床, 2009, 16(3): 214-217.［5］ 冉鹏, 肖家荣, 等. 215例肺癌的胸内淋巴结转移规律及临床分析［J］. 中国肿瘤临床, 2008, 35(17): 988-997.［6］ 周传江, 崔金敏, 王运峰, 等. 非小细胞肺癌淋巴结转移规律的研究［J］. 山西医药杂志, 2012, 41(1): 63-65.
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［J］. Thorac Cardiocsc Surg, 1989, 97: 623-631.
［8］ 王竟, 王润志, 袁士涛, 等. 肺鳞癌、腺癌纵隔淋巴结转移的特点［J］. 临床外科杂志, 2008, 16(5): 334-335.
（收稿日期：2011-12-15 修回日期：2012-04-20）田界勇，等.　非小细胞肺癌淋巴结转移规律分析。