甲亢病人的麻醉

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念

甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称

临床表现

高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力

循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病

神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤

肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾

压迫症状：气管受压、变形或移位

眼症：突眼

其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少

手术治疗的适应症

中度以上的原发性甲亢

继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者

药物或131I治疗无效、停药复发者

有压迫症状或胸骨后甲状腺

麻醉前评估

全身情况

基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110

正常范围为±10%

轻度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：>60%

心率：控制于80次左右为宜

甲状腺功能：T3, T4, FT3, FT4, TSH

FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态

TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标

常规电解质、凝血功能等检查

局部情况

评估气道受压情况：X片或CT

喉镜检查确定声带功能

四肢肌力检查

术前准备

预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑——抑制甲状腺素合成

碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放

β受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化

控制目标

基础代谢率不超过正常值的20%

心率不超过90次/min

全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加

麻醉管理

麻醉前用药

镇静：减少紧张和情绪波动

避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品

避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者

麻醉方法

全身麻醉：安全；对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选

神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率<100次/min可选择；

局麻药中避免加入肾上腺素

麻醉诱导

避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物

困难气道：

巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；

处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管

插管时需足够的麻醉深度，避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳

甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量

麻醉维持

甲亢患者药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加

术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋

术中若发生低血压，苯肾上腺素为首选升压药

术中监护

循环：HR, BP——维持循环稳定，避免不良神经反射的发生

呼吸：PETCO2，气道压，潮气量——维持气道通畅，防止气道梗阻

体温：体温过高可采用物理降温

概念

甲状腺危象是甲亢患者体内甲状腺毒血症急性加重的结果

临床表现

原有的甲状腺功能亢进症状加重：T>39℃，HR>140次/min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹泻

若不能及时补液，可能出现低血容量、低血压，进一步发展出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭

全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高

处理

对症处理：补液，降温，镇静，吸氧

肾上腺素能阻滞：如β受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR<100次/min

抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑

抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐渐减量，使用3-7天

拮抗甲状腺素反应：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次

清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆置换

术后并发症

甲状腺危象：发生于术后6-18h

术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症

原因：切开内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤

处理：消除血肿，气管插管或气管切开

神经损伤：

喉返神经：引起声带麻痹—声音嘶哑或减弱

喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失—声音低沉，饮水呛咳

术后并发症

低钙血症：

原因：甲状旁腺受损或被摘除

临床表现：术后1-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒息

处理：紧急静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml

甲状腺功能改变

腺体切除范围较大时可能出现甲状腺功能低下，需口服甲状腺素并定期复查