瘢痕子宫产生的常见原因及再次妊娠的影响

一、瘢痕子宫产生的常见原因
形成瘢痕子宫既有产科原因，又有妇科、计划生 育手术等因素，而剖宫产史则构成了目前瘢痕子宫 最为主要的原因。
1. 剖宫产史 近年来的高剖宫产率是目前瘢痕
子宫产生的最为主要的原因。宁波地区第一胎分娩 的剖宫产率超过50%，个别地区以及医院甚至高达 60%以上。
2. 子宫肌瘤剔除术
①全身营养状况 如孕期出现营养不良、贫血、严 重组织水肿、低蛋白血症等均可影响切口愈合。
②首次手术切口愈合情况 如首次手术切口因感染 不能Ⅰ期愈合，切口疤痕大，弹性较差，再次妊娠 易裂开。
③首次手术的术式 术式不同，形成瘢痕也不同， 如古典式剖宫产，体部切口纵行切断了横相的肌纤 维，损伤重，愈合不如下段横切口好；再如子宫肌 瘤剔除术是剔除单个还是多个结节，深度贯穿子宫 壁全层还是仅限于浆膜层，所形成的瘢痕也不同。
④首次手术缝合 首次手术缝合过程是否按解剖关 系准确对合，缝合是否适度，如下段切口为钝性撕 开，然后边缘整齐对合，缝合适当，局部血运好， 利于切口愈合。
3、胎盘问题
瘢痕子宫前置胎盘 、胎盘粘连或植入和胎盘早 剥的发生率增加。分娩时前置胎盘的发生率国内报 道为0.24%-1.57%，国外报道为0.5%-0.9%，疤痕子宫 妊娠后前置胎盘的发生率5倍于非瘢痕子宫。近年来 随着剖宫产率的上升前置胎盘（凶险性前置胎盘） 胎盘植入等发生率明显增加。
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的 良性肿瘤，发 生率为20%-30%。由于子宫肌瘤患者的年轻化，以 及对子宫生理功能和身体完整性的更加重视，在子 宫肌瘤手术治疗中，肌瘤剔除手术日益增加，尤其 妇科微创手术的广泛开展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除 术后妊娠非常常见。
3. 其他原因
产科阴道助产（产钳助产、臀牵助娩或牵引等）、 宫口未开全手术操作、不规范应用宫缩剂、梗阻性 难产、产时腹部加压等引起的子宫破裂。计划生育 手术造成子宫穿孔，以及子宫矫治成形等妇科手术 后，都是引起的瘢痕子宫 的常见原因。
二、瘢痕子宫对再次妊娠的影响 1、剖宫产瘢痕妊娠 （CSP）
胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，是一wenku.baidu.com相对少 见但后果严重的异位妊娠。1978年国外文献第1例报 道，目前报道显示CSP在有剖宫产史妇女中的发生 率为0.15% ，在异位妊娠（有剖宫产史）中CSP的发 生率约占6.1%。
剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢 痕愈合不良是CSP的诱发因素。 关于 CSP的原因， 多数学者认为可能的发病机制是①剖宫产后切口愈 合不良，内膜发育缺陷，在子宫内膜与肌层之间存 在可以供组织入侵的微管通道，受精卵着床并种植 于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底脱模缺 失或脱模化不足，致使滋养细胞直接侵入肌层，甚 至穿透肌壁。
2、子宫破裂
瘢痕子宫再次妊娠时子宫破裂发生率虽然较低， 但却是直接威胁母儿生命的严重并发症。
⑴子宫破裂的发生率 有一次剖宫产史的孕妇再次 妊娠时子宫破裂的发生率＜1%，大多数发生在分娩 过程中，产时风险是有阴道分娩史孕妇的37.4倍。 古典式切口和T形切口，再次妊娠时子宫破裂的发 生率可高达4%-9%。
术后2-3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此 后，瘢痕肌肉化的程度越来越差，并随术后再孕时 间的延长而逐渐退化，瘢痕肌肉组织也明显失去弹 性。因此，剖宫产术后2-3年，是子宫切口愈合的最 佳时期，也是发生子宫破裂风险相对最小的时期。
⑶子宫切口修复的影响因素 影响子宫切口修复的 因素很多，而且个体差异也大。主要影响因素有
同样，随着剖宫产次数增加，发生胎盘粘连的 风险也会增加。如果以1次剖宫产作为对照，2-6次 及以上剖宫产史的孕妇，发生胎盘粘连的风险分别 将增加1.3倍、2.4倍、9倍、9.8倍和29.8倍。如果前置 胎盘，随着剖宫产次数增加，胎盘粘连发生率会更 高：1-3次剖宫产史胎盘粘连发生率分别为25%、大 于40%和大于60%。
⑵子宫破裂发生的高危时期 子宫平滑肌的修复很 慢，剖宫产后子宫平滑肌的修复需要较长时间。研 究发现，剖宫产后半年内妊娠者，再次剖宫产时的 原瘢痕病理检查，仅有少数子宫切口瘢痕肌肉化， 大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变 性。剖宫产术后6月-1年妊娠者，子宫平滑肌处有嫩 肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有 广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋 巴细胞。磁共振和宫腔镜检查也发现术后6-12个月 子宫切口瘢痕修复并不完全。
瘢痕子宫产生的常见原因及再次妊娠 的影响
在围孕期保健中，常涉及瘢痕子宫的备孕、妊 娠及分娩等问题，尤其在高剖宫产率以后，全面二 胎政策的实施，瘢痕子宫再次妊娠引起的相关问题 备受关注。近年来国内外“瘢痕子宫再妊娠”的研 究较为广泛，有新的发现，也有新的见解。今天将 和大家共同讨论疤痕子宫产生的常见原因及再次妊 娠的影响（风险）。
②多次宫腔操作，如：流产手术、宫腔镜手术等， 引起子宫内膜缺陷及内膜炎，继而发生子宫肌炎， 不利于孕卵种植在正常位子的子宫内膜，而转至子 宫下段位置。
③辅助生殖技术的应用，多个胚胎移植增加了CSP 发生的机会。
研究还发现与瘢痕缺陷形成的相关因素包括子宫 切口缝合方式、产时孕龄、是否有合并症等。
Vial等提出了两种类型的CSP：第一种是胚囊组织 种植在前次剖宫产切口疤痕处，但整体是朝向宫颈 峡部或宫腔方向生长，这种CSP可以期待到活产， 但面临致命性大出血的风险；另一种是胚囊组织完 全侵入剖宫产切口疤痕底脱模损伤处，并朝膀胱及 腹腔方向生长（妊娠组织存在于子宫腔外），这种 类型极易发生子宫破裂。
1997年美国Ananth等，进行有关剖宫产和前置胎 盘的荟萃分析发现：1次剖宫产史，发生前置胎盘的 相对危险值是4.5；2-4次剖宫产史，发生前置胎盘的 相对危险值为分别为7.4 、6.5和44.9。
前置胎盘患者中胎盘植入的发生率为1.18%，其中 80%有前次剖宫产史。而瘢痕子宫合并前置胎盘的 孕妇，发生胎盘植入的相对风险是非疤痕子宫孕妇 的35倍。研究发现再次妊娠后重复剖宫产次数与胎 盘植入发现呈正相关，第1-5次剖宫产后再次妊娠的 前置胎盘孕妇发生胎盘植入的风险分别3%、11%、 40%、61%和67%。