有关麻醉药品登记的各种表格[1]
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年度麻醉药品注射剂购用计划表
说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
报请时间:年月日
说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称:剂型:规格:生产单
位:单位:
表6
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称:剂
型:规格:单位:固定基数:
说明:基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要,医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内,这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
表7
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
报告部门:报告日期:年月日编号:
表8
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
说明:1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
说明:本表一式两份,退库部门和收药部门各一份。
表10
麻醉药品废贴回收、销毁记录
科(区)名称:贴剂名
称:规格:单位:贴
说明:麻醉药品废贴由各科区专人核对,损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理,科(区)护士长负责监督销毁。
表11
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录
一、安瓿销毁审
批印鉴卡号:
空安瓿的收
集起止日期
年月日至年月日
拟销毁地点拟销毁方式经办人联系电话
经办
人:年月日
批准
人:年月日
二、空安瓶销毁清单
品名规格单位数量批号有效期生产单位
三、现场销毁记录
销毁日期:年月日销毁地
点:
销毁方式:销毁人:
复核及监销人(卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字):负责销毁的部门:卫生行政部门:
(印章)(印章)
年月日
说明:此表一式两份,医疗机构留一份备查,卫生行政部门存档备案。表12
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
印鉴卡号:
说明:1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后,应在当地卫生行政部门监督下进行。
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的,应在相应单元格内注明“不详”。
3、此表一式两份,医疗机构留一份备查,卫生行政部门存档备案。
表13
麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单
报告部门:报告日
期:年月日编号:
说明:麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。
表14
麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录
部门:药品名称:
规格:剂型:
单位:
宜宾金州医院第一类精神药品、麻醉药品使用
(上、下)半年报表
填报单位(公章)填报人:联系电话:填报日
期:年月日
注:1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。