血透淀粉样变

透析远期并发症——淀粉样变

定义：透析相关淀粉样变(dialysis related amyloidosis)是维持性血液透析患者常见的远期并发症。透析相关淀粉样变的发生率随患者年龄及透析时间增加而增加。F10ege等报道15年以上透析患者几乎全部发生该并发症。淀粉样沉积物的主要成分是β2微球蛋白(β

2-MG)，故也称为β2-MG相关淀粉样变。淀粉样物质主要沉积在关节

和关节周围软组织，可以导致腕管综合征(carpal tunnel syndrome)、侵蚀性或破坏性骨关节病及囊性骨损害等致残性病变。

发病机制：透析相关淀粉样变的发病机制尚不清除，可能与慢性肾功能衰竭时β2-MG潴留、β2-MG结构改变以及某些促使淀粉纤维形成和沉积的循环和局部因素有关。循环中β2-MG潴留是透析相关淀粉样变发生的基础。1985年，Gejyo首先发现，透析相关淀粉样变沉积物的主要蛋白成分是β2-MG。免疫组化研究证实，从透析相关淀粉样变患者各种组织中获取的淀粉样沉积物，均能特异性地与抗β2-MG抗体起反应，但不能被抗淀粉样A蛋白、抗前白蛋白或抗免疫球蛋白抗休所识别。近年来发现，组织沉积的β2-MG可被终末期糖基化产物(AGEs)所修饰，β2-MG与AGEs所修饰的胶原具有高度亲和力。β2-MG 蛋白与AGEs结合的量取决于β2-MG的浓度和胶原蛋白中AGEs的含量。正常人β2-MG一旦与AGEs胶原结合，可在原位被AGEs修饰。由于胶原蛋白是构成骨、关节组织的主要成分，当发生透析相关淀粉样变时，循环中高水平的β2-MG通过吸引单核．巨噬细胞，刺激其分泌白细胞介素-β(1L一1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等，引起部炎症样反应，并具有亲胶原性，而骨与关节部位富含胶原组织。因此，淀粉样物质易沉积于骨、关节部位。AGEs、β2-MG还能通过对关节固有组织的作用，导致局部炎症反应；通过调节滑膜细胞趋化因子和黏附分子的表达，诱导滑膜微血管的氧化性损伤，导致关节组织的炎症和病理改变。

分期：透析相关淀粉样变分为三期

Ⅰ期初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关节炎为主体（透析开始0—10年）；

Ⅱ期中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的骨囊肿（透析5—18年）；

Ⅲ期重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨头、股骨头也出现

骨囊肿，发生病理性骨折，由于破坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩使ADL明显下降，消化道也发生淀粉样沉积(透析开始18年以上)。

治疗：透析相关淀粉样变随透析时间的长期化、年龄的高龄化而发病，最近有症状加重的倾向。自然要按照各自的病期去改变治疗方法。

⑴应用高通量透析，清除β2-MG，避免β2-MG在体内潴留。使用合格的反渗水及透析液，减少透析过程诱导β2-MG产生增加。研究资料表示，高通量透析较低通量透析显著增加中分子物质及β2-MG的清除，延迟透析相关性淀粉样变发生。从这一意义考虑，应选择高滤过性能膜的血液透析(HD)、血液滤过透析（HDF）和血液滤过（HF）。高滤过性能膜多使用聚丙烯睛（PAN）膜、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）膜、聚砜（PS）膜等。有报道称肾移植后，透析相关淀粉样变关节病变的患者临床症状迅速缓解，关节功能改善。

⑵对于淀粉样关节病疼痛针对这些使用镇痛药和抗炎药。一般多用短效、速效性的非类固醇性（NSAID）消炎药，对胃肠道副作用比较少。为预防的目的可与溃疡药物，黏膜保护药同用。腕管综合症的治疗可采用糖皮质激素腕管内注射、理疗，可以暂时缓解症状。

⑶如有关节肿胀、关节液潴留等明显的关节炎症时，可进行穿刺排液或经关节镜切除滑膜，有腕管综合征合并拇指球萎缩时，应优先进行手术治疗，无论何时均须慎用药物。使用（NSAID）使疼痛得以缓解后，和配合温热疗法，协助进行可动范围训练，努力减轻关节挛缩。

⑷有出血性病变的透析患者进行透析时，可使用抗凝药蛋白分解酶抑制剂奈莫司他代替肝素。有报告对关节痛患者透析中使用奈莫司他可减轻关节痛。由于该药的抗补体作用，抑制活性氧产生及蛋白分解酶的阻滞作用。但由于该药不能享受医疗保险，在使用上受到限制。

⑸使用NSAID 没有明显效果、反复进行腕管综合征开放术、关节挛缩、对ADL明显限制的透析淀粉样变性重症病例，试用少量副肾皮质激素。开始为泼尼松龙10—20mg/d,每天一次或隔日一次，逐渐减少。维持量为5mg/d,每天一次，并用抗溃疡药和黏膜保护药。长期使用时，为预防骨质疏松症，需并用活性VD3制剂阿法骨化醇0.25----0.75ug/d。有陈旧性结核病灶的患者、乙型或丙性肝炎指标阳性患者，为避免感染再发、恶化、不能选择使用副肾皮质激素。