鼻咽癌IMRT靶区勾画
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鼻咽癌IMRT靶区勾画
林少俊
IMRT
将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的 剂量输出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形 状在3D空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内 各点的剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布 符合预定的要求。
特 点 剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。 靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。 多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。
制作第二个计划的标准？ 最佳剂量分割，Florida大学6周疗程的最后2.5周每日2次照射
J Clin Oncol 24:2618-2623. © 2006 by American Society of
Clinical Oncology
鼻咽癌是IMRT最大受益者
1. 放射治疗是主要治疗手段。 2. 肿瘤控制率与照射剂量高度相关。 3. 解剖位置特殊, 周围危及器官多,限制了剂量提
RTOG 0225 靶区定义 CTV-70： 包括MRI所见的GTV CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、
颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻 腔上颌窦后1/3
GTV-n： 任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。 CTV CTV 70 – GTV
CTV59.4 – 高危淋巴引流区 CTV50.4 – 低危淋巴引流区
确定GTV意义：设计计划给予足够的照射剂量
变化
观察治疗期间或治疗后肿瘤
CTV：亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可
能侵犯的范围，一个肿瘤可能有多个CTV。目前只能按照临
床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性。
ICRU 50、62号文件
ITV：由于呼吸或器官运动或照射中CTV体积和形状变化所引 起的CTV外边界运动范围。
ITV的意义：CTV在ITV内出现的概率最高，保证在分次照射中 CTV得到最大可能的处方剂量。
PTV：由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起 的ITV变化范围定义为摆位边界（set-up margin， SM）,扩大的照射范围为PTV，包括CTV、ITV、SM。
PTV的意义：保证CTV得到规定的治疗剂量
RTOG 0225 低级别危险器官限量
舌 内耳/中耳
眼球 晶体 声门、喉
55Gy或者小于1％PTV超过65Gy 平均剂量低于50Gy 平均剂量低于35Gy 尽可能低 平均剂量低于45Gy
GTV勾画：CT/MRI 图象融合
福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRT靶区定义
靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
Baidu Nhomakorabea
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3.剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。 剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量
逆向计划(Inverse Plan) 将临床要求的数学表达转换成可
的强度模式的过程。
给量
正向计划（Forward Plan) 是一个尝试-纠错的过程，将治
疗 野或野剂量反复修改直至得到
可
IMRT适应症
放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率 接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域
（利用IMRT陡峭的剂量梯度） 摆位或器官运动不确定因素小
照射的危害不明。分次剂量对CTV内正常组织的影响不明。 计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖
移位和变形。 高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关
并发症的风险。 计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。
IMRT不足
增加边缘丢失的风险。 准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加 。 IMRT后10年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加1-1.75%。 定义GTV、CTV、PRV存在差异。 肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，
下颌和颞合关节
70Gy 或者 大于75Gy的体积小于1 cm3
颞叶
60Gy 或者 大于65Gy的体积小于1 cm3
腮腺
1）平均剂量≤26Gy（至少要有一边达到这个要求）； 2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy； 3）或者至少有50％的体积<30Gy，（至少有一边达到这个要求）
下颌下腺和其他腺体 尽量减少受照的剂量
（增大治疗边界减少IMRT功效） • Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运
动带来的不准确。 • Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
ICRU 50、62号文件
GTV：一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和
灶。
大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移
CT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义GTV
RTOG 0225 关键器官勾画
关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、
颞颌关节、中内耳、
腮腺、垂体、
下颌骨、眼睛、
皮肤、部分舌 、
门。
晶体、脑、声
脊
髓：勾画扩边5mm
RTOG 0225 危险器官限量
脑干、视神经视交叉 54Gy 或者 大于60Gy的体积小于1％
脊髓
45Gy 或者 大于50Gy的体积小于1 cm3 （使用1％取决于脊髓照射 的长度）
高。 4. 肿瘤形状不规则, 难于得到满意的剂量分布。 5. 头颈部固定好, 摆位重复性好。 6. 疗效好, 易于提高生活质量。
IMRT流程
由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成
一种或多种 影象融合
靶区和正常 器官勾画
计划优化
摆位、 放疗实施
剂量验证
计划评价
IMRT计划优化
注 意 !!!
❖ 临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大 PTV来解决临床不明因素。
❖ 不同治疗单位的SM不同，同一单位不同机器、体位固 定装置、质量保证措施实施情况等可能导致SM不同。
处方剂量规定
➢ 95%的PTV接受的最低吸收剂量 ➢ PTV接受>105%的处方剂量的体积应<20% ➢ PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3% ➢ PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量
林少俊
IMRT
将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的 剂量输出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形 状在3D空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内 各点的剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布 符合预定的要求。
特 点 剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。 靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。 多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。
制作第二个计划的标准？ 最佳剂量分割，Florida大学6周疗程的最后2.5周每日2次照射
J Clin Oncol 24:2618-2623. © 2006 by American Society of
Clinical Oncology
鼻咽癌是IMRT最大受益者
1. 放射治疗是主要治疗手段。 2. 肿瘤控制率与照射剂量高度相关。 3. 解剖位置特殊, 周围危及器官多,限制了剂量提
RTOG 0225 靶区定义 CTV-70： 包括MRI所见的GTV CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、
颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻 腔上颌窦后1/3
GTV-n： 任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。 CTV CTV 70 – GTV
CTV59.4 – 高危淋巴引流区 CTV50.4 – 低危淋巴引流区
确定GTV意义：设计计划给予足够的照射剂量
变化
观察治疗期间或治疗后肿瘤
CTV：亚临床病灶，一般临床检查方法不能发现的肿瘤可
能侵犯的范围，一个肿瘤可能有多个CTV。目前只能按照临
床规律、肿瘤行为结合临床经验来确定，带有一定的盲目性。
ICRU 50、62号文件
ITV：由于呼吸或器官运动或照射中CTV体积和形状变化所引 起的CTV外边界运动范围。
ITV的意义：CTV在ITV内出现的概率最高，保证在分次照射中 CTV得到最大可能的处方剂量。
PTV：由于每天治疗摆位导致的体位重复性误差，即摆位引起 的ITV变化范围定义为摆位边界（set-up margin， SM）,扩大的照射范围为PTV，包括CTV、ITV、SM。
PTV的意义：保证CTV得到规定的治疗剂量
RTOG 0225 低级别危险器官限量
舌 内耳/中耳
眼球 晶体 声门、喉
55Gy或者小于1％PTV超过65Gy 平均剂量低于50Gy 平均剂量低于35Gy 尽可能低 平均剂量低于45Gy
GTV勾画：CT/MRI 图象融合
福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRT靶区定义
靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
Baidu Nhomakorabea
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3.剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。 剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量
逆向计划(Inverse Plan) 将临床要求的数学表达转换成可
的强度模式的过程。
给量
正向计划（Forward Plan) 是一个尝试-纠错的过程，将治
疗 野或野剂量反复修改直至得到
可
IMRT适应症
放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率 接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域
（利用IMRT陡峭的剂量梯度） 摆位或器官运动不确定因素小
照射的危害不明。分次剂量对CTV内正常组织的影响不明。 计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖
移位和变形。 高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关
并发症的风险。 计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。
IMRT不足
增加边缘丢失的风险。 准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加 。 IMRT后10年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加1-1.75%。 定义GTV、CTV、PRV存在差异。 肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，
下颌和颞合关节
70Gy 或者 大于75Gy的体积小于1 cm3
颞叶
60Gy 或者 大于65Gy的体积小于1 cm3
腮腺
1）平均剂量≤26Gy（至少要有一边达到这个要求）； 2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy； 3）或者至少有50％的体积<30Gy，（至少有一边达到这个要求）
下颌下腺和其他腺体 尽量减少受照的剂量
（增大治疗边界减少IMRT功效） • Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运
动带来的不准确。 • Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
ICRU 50、62号文件
GTV：一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和
灶。
大小的恶性病变范围，包括淋巴结和其他转移
CT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义GTV
RTOG 0225 关键器官勾画
关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、
颞颌关节、中内耳、
腮腺、垂体、
下颌骨、眼睛、
皮肤、部分舌 、
门。
晶体、脑、声
脊
髓：勾画扩边5mm
RTOG 0225 危险器官限量
脑干、视神经视交叉 54Gy 或者 大于60Gy的体积小于1％
脊髓
45Gy 或者 大于50Gy的体积小于1 cm3 （使用1％取决于脊髓照射 的长度）
高。 4. 肿瘤形状不规则, 难于得到满意的剂量分布。 5. 头颈部固定好, 摆位重复性好。 6. 疗效好, 易于提高生活质量。
IMRT流程
由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成
一种或多种 影象融合
靶区和正常 器官勾画
计划优化
摆位、 放疗实施
剂量验证
计划评价
IMRT计划优化
注 意 !!!
❖ 临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大 PTV来解决临床不明因素。
❖ 不同治疗单位的SM不同，同一单位不同机器、体位固 定装置、质量保证措施实施情况等可能导致SM不同。
处方剂量规定
➢ 95%的PTV接受的最低吸收剂量 ➢ PTV接受>105%的处方剂量的体积应<20% ➢ PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3% ➢ PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量