女性骨盆解剖构造

收到日期：90年6月7日 修改日期：90年6月27日

接受日期：91年3月7日

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中華泌尿醫誌第十二卷第四期（90年12月） 151

女性骨盆解剖構造

陳進典

中山醫學大學附設醫院 婦產科

骨盆(Pelvic)由Pubis, Ischium, Ilium, Sacrum 和Coccyx 所組成，其底部稱為骨盆底(Pelvic Floor)。腹骨盆腔內的尿道、陰道和直腸等器官，穿過骨盆底與外交通，骨盆底部需承受重力與腹壓，維持排泄與生產功能。

在骨盆腔內的Endopelvic Fasciae ，具有Felt-like meshwork 的結構，對骨盆內器官具有懸吊的功能。包括Cardinal ligaments 和Uterosacral ligaments 支持Uterus 和Upper vagina ，Urethropelvic ligament 和Periurethral fascia 支持Bladder 和Proximal urethra ，以及陰道後壁和直腸間的Rectovaginal septum 。

Pubococcygeus, Iliococcygeus 與Coccygeus muscle 形成骨盆底(Pelvic diaphragm)；前兩者與Puborectails muscle 構成Levator ani muscle ，這些肌群是Kegel’s exercises 所強化的主要肌肉。Pubococcygeus 和Iliococcygeus muscle 由外側向內延伸形成Levator plate (Ano-coccygeal raphe)，在人體站立腹內壓升高時提供子宮、陰道後與直腸的緩衝平台，防止脫垂與失禁。

骨盆的開口有Urogenital diaphragm (Perineal membrane)所覆蓋，以穩定生殖泌尿道的出口構造。其下方有Ischiocavernosus muscle, Bulbocavernosus muscle 和Superficial trans-verse perineal muscles 等External genital muscles ，其神經由Pudendal nerves 分枝所支配。而Superficial transverse perineal muscles 和External anal sphincter 收縮時，可提高和支撐Perineal body 。

但女性懷孕、生產與停經等階段，都有可能對骨盆腔底結構造成損傷，而使內部的器官發生脫垂和失禁等功能，其臨床上所表現出來的症狀，可以”Boat-in-dry dock”的model 來說明。(J Urol R.O.C., 12:151-158, 2001)

鍵語：骨盆底(pelvic floor)，支持(support)，骨盆器官脫垂(prolapse)。

前 言

女性骨盆(pelvis)是由周邊的bone 及其固有的tendons 及ligaments 所構成。而骨盆底(pelvic floor)的主要組成組織，由內而外有下列幾層[1]： 1.Peritoneum

2.Endopelvic fasciae

3.Urogenital diaphragm (perineal membrane)及Levator ani muscles

4.Bulbocavernosus, Ischiocavernosus, Superficial trans-verse perineal muscles, Perineal body, External anal sphincter

5.Skin

人體的腹骨盆腔(abdomino-pelvic cavity)如同一密閉的桶子。其上端由橫隔膜(respiratory diaphragm)所覆蓋；桶子的周圍則由脊柱(vertebral column)和肌肉(包括腹肌)所組成；而其底部的構造就是所謂的骨盆底(pelvic floor)。在生物演化過程中，人類的骨盆底是一個很特殊的解剖構造，這部分的構造並不是一個連續而密閉的底層，其中有尿道、陰道，直腸和肛門等器官，穿過此層組織通往外面；因此骨盆底除了需承受腹壓(intra-abdominal pressure)、骨盆器官的重量及重力(gravity)的壓迫之外，並支持骨盆腔器官， 以及維持正常的排泄(excretion)及生產(parturition)功

能。在女性的骨盆底，經過懷孕、生產、停經及老化

女性骨盆解剖構造

J UROL ROC Vol.12 No.4, Dec. 2001

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的過程，會承受各種不同程度的傷害。因此，這一部分的解剖構造是泌尿科、婦產科及從事婦科泌尿的醫師們，所特別需要了解的重要部位。

Pelvic floor 有三種類型的組織存在，包括橫紋肌(striated muscle)、肌肉纖維組織(fibromuscular tissue)和纖維組織(fibrous tissue)等[1]，各種組織有其特殊的功能。 例如striated muscle 由薦骨神經(sacral nerve)及會陰神經(pudendal nerve)所支配；它可以由意志來控制(voluntary control)，平時可維持該組織一定的張力(tone)，以達到支持(support)的功能。

Fibromusclur tissue 其中富含著很多的平滑肌(smooth muscle)和鬆散的結締組織(areolar loose con-nective tissue)，具有支持(support)、懸吊(suspension)和固定附著(fixation and attachment)的功能，可將整個骨盆底部完整的連結並附著於骨盆的骨骼(pelvic bone)上面，藉以維持一個正常的骨盆架構。

這三種類型的組織成分相輔相成，以維持一個功能單位(functional unit)，使日常生活中的排泄(excretion)功能得以維持正常。若此部位受到損傷，則可能會產生尿失禁(urinary incontinence)、糞便或肛門失禁(fecal or anal incontinence)及骨盆器官脫垂(prolapse)等臨床症狀。因此，充分的瞭解其功能及構造，是診斷和治療骨盆底功能缺損(pelvic floor dys-function)的最主要依據。以下由筆者盡能力所及，將所能搜集到的書籍和文獻資料，加以研讀和整理後，將骨盆底部的解剖構造分述如下：

骨盆底的支持機轉及脫垂 (Mechanism of support and prolapse)

如前段所述，骨盆腔如一桶子，此桶子底部隨時需承受腹內壓的增加和重力的壓迫。穿過其底部開口

往下的陰道，是一個特殊凹陷的中空構造。陰道的前壁附著有膀胱、尿道，上端連接子宮頸和子宮，後壁貼附著直腸。此一結構體若無完整的懸吊和支持系統來維持的時候，當腹內壓突然昇高時，將如同由剛脫下的外科手套上部往內吹氣一樣，會把原本陷在(invaginated)手套內的手指部分，往外吹出(Fig. 1)[2]。 所幸，女性骨盆底部正常狀態下，具有三種機轉可將此一中空的陰道固定於骨盆腔內[1]，分別為(1)出口的狹窄(constriction); (2)懸吊系統(suspension): endopelvic fascia 中的cardino-uterosacral ligament complex 將子宮頸及陰道上段往薦骨(S 2-S 4)的方向懸吊著；(3)瓣膜效應(flap-valve closure): car-dino-uterosacral ligament complex 將陰道上段往後並往上懸吊著；當腹壓昇高時，提肛肌(levator ani muscles)則會往前拉， 這兩股相反方向的力量加在一起，可讓陰道的後半段往下沈，並且平躺在由骨盆底兩側延伸至中間(middle raphe)的levator plate (ano-coccygeal raphe)上面，以防止骨盆腔器官往 genital hiatus 方向突出。

但經過懷孕、生產及停經等階段後，骨盆底受到損傷，其levator plate 會往下移(sagging)；同時， genital hiatus 會鬆弛而被拉長[3]。嚴重時，骨盆腔器官就有可能由已經破損(compromised)的urogenital diaphragm (perineal membrane)處往外突出，造成脫垂(prolapse)或功能缺損(dysfunction)的現象。此如同 Norton [4]所描述的“boat-in-dry dock ＂的現象：船塢裡的水流失後，船失去底下的支撐而往下掉(Fig. 2)，而原來固定船的錨繩在水流失後，則成為將船吊掛在船塢中的力量，船塢壁會因而承受錨繩拉扯的力量； 這種情況若發生在骨盆腔內，就會有漸進性的牽引性疼痛。此時，骨盆底功能缺損的臨床症狀和病徵就會隨之而產生。

Fig. 1 (A)在休息狀態時，骨盆腔內的陰道就如左圖手指內陷的外科手套一樣。(B)當腹壓升高時，若無完整的

懸吊和支持系統來維持，陰道壁會像右圖手套的手指一樣往外膨出。