医保管理体系建设分析

医保管理体系建设分析

发表时间：2020-03-20T03:34:25.764Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2020年第1期作者：杜娟[导读] 对于保障人民群众的医疗具有不可或缺的作用，也是建设和谐社会的重要保障制度。

空军军医大学第一附属医院陕西西安 710032【摘要】我国当前已经建立了相对完善的医疗保险制度，为人民群众提供了有效的医疗保障，对于推动社会的和谐发展，改善人们群众的生活水平有至关重要的作用。然而医保制度的实施，对医院管理也提出了较高的要求，医院在医保管理方面需要较大的投入。所以，

如何建立更加科学的医保管理体系，是当前医保工作的重点。基于此本文将着重探讨医保管理体系建设。【关键词】医保；管理体系；建设

引言：

我国当前实施的医保制度，对于保障人民群众的医疗具有不可或缺的作用，也是建设和谐社会的重要保障制度。通过医保，患者住院、用药、手术费用能够得到一定的报销，这样就在一定程度上减轻了群众的医疗费用负担。然而，对于医院来说，医保管理成为了工作中的重点和难点。作为医保实施的核心环节，医院必须要建立起公平、规范、客观的医保管理体系，才能够让医保得到更好的实施。然而，就当前医院医保体系的实际情况来看，其中还存在着各种问题。基于此，本文将重点探讨医保管理体系建设。

1 医保工作中存在的原因

我国的医保制度已经实施多年，医院在医保管理方面也已经累积了一定的经验，然而在在取得一定成果的基础上，却依然存在着一些问题。主要体现在以下几方面。

1.1 医保信息记录不清晰

我国的医保制度发展至今，已经具有了很高的覆盖率，并且随着医保制度的不断深化，其内容的丰富程度也在不断提升，社会职工社会保险以外，还拥有农村合作医疗，商业医疗等诸多险种。所以出现了患者有不同险种的状况，出现了多险种重复使用的现象。然而这对于医保管理就形成了巨大的挑战，特别是不利于医保信息记录。造成了各险种之间的信息记录不清晰，这样会对报销造成一定的影响和障碍，使得医保管理的实施遇到诸多困难。

1.2 医院医保机构不健全

对于医院来说，建立健全的医保管理机构，对于开展医保管理工作至关重要。然而很多医院的医保管理机构都并不完善。更重要的是，不仅管理机构零散，而且没有规范的制度和规范，缺乏清晰的作业做到。所以很多时候在患者接受治疗的过程中，医院医保管理人员都处于缺位状态，既没有与医师患者就病情和治疗多方沟通，也没有对患者的险种有详细了解。这些问题都导致患者在医保报销时候出现问题，不但降低了医保的效率，而且也让患者的权益没有得到有效保障。

1.3 对于入院和收费标准监管力度不足

监管力度不足，将会大大制约和影响监管的有效性，使得医保报销的过程中，出现虚报、多报的情况。比如，以下几种行为就是常见的虚假行为。一种是只挂名不住院现象。在治疗过程中能够，医生处于医院效益考虑，实施轻病重治，让患者住院；而部分患者本身病症较轻，则以住院为名实施报销，以获得更大报销额度。一种是冒名顶替现象。部分未参与医保的患者，通过虚假资料的形式，获得报销。还有一种是分批次报销。特别是一些患者接受大型手术治疗，采用分批报销的方式，为自己获得更大的报销幅度。上面的种种行为，都会使得国家医保基金受到不当损失。而归根结底，是由于对入院和收费标准监管力度不足所造成的。

2 健全医保管理体系的对策基于前文中的论述，我们可以看出，我国当前医院医保管理体系依然还需要持续改善。基于此，我们可从以下几个方面展开。

2.1 健全医保监管制度

医保政策的落实和健康发展，离不开健全的监管制度，所以医保管理体系建设的基础就是要不断健全医保监管制度。监管制度的存在，能够让医保相关人员严格执行国家的相关政策和制度规定，确保医保相关信息的规范性和合理性，使得医保管理持续前进在健康的道路上。而且，在全部建立一体化的医保监管制度，还能够有效克服地域化对医保制度执行造成的影响，避免政策落实过程中人为的干涉，避免出现收费入院标准不一等现象。

2.2 建立完善的医保管理机构

健全的医保管理机构，既是医保工作开展的强有力的后盾，也是医保工作执行力的来源。所以对于大多数医院来说，都必须要重视医保管理机构的效率和能力。一个具有良好执行能力和执行效率的医保管理机构，对于医保制度的推行和落实有重要促进作用。完善的机构，意味着有科学的岗位分工，高效的资源调配，标准的作业制度，严格的质量标准。只有这样，才能够让相关管理人员人尽其责，严格依据相关质量要求，去完成每一项工作。同时，健全的医保管理机构，也才能够更好的对医保实施管理，从而防止从中出现的违规行为或者虚假行为，及保障患者的切身权益，又能够有效约束医保行为。

2.3 强化医务人员的培训

在医保工作实施的整个系统中，医务人员是重要角色之一，对于医保工作的开展也有重要作用，所以必须要不断强化医务人员的培训，以提高医务人员在医保工作中的意识和素质。一方面，要切实提升医务工作者对医保相关知识的掌握程度，从而在与患者的接触过程中，为患者介绍医保的相关知识，这样既能够便于患者医保报销同时也能够有效降低医患纠纷发生率。另一方面，要通过培训提升医务人员自身的素质，特别是要通过强化职业道德建设，避免在治疗患者的过程中，处于私利而出现过度用药、过度治疗等行为。

2.4 提升医保管理的科学性

医保管理体系的建设，首先必须要保证医保管理自身的科学性，这既是基础也是前提。医保管理的科学性，至少可以从以下方面体现出来。首先，以科学的系统化管理，对患者的医保信息实施全面有效的记录与管理，从而对患者的费用、疾病状况意义有效监控；其次，以科学的检查制度，对患者的医保落实状况实施监督。这样就能够实现整个过程的监控和约束。当患者需要实施医保报销时，首先能够根据记录对患者的相关信息实施核对，同时对其真实性和有效性展开核查；这样的过程不仅效率加快，其准确性也能够得到大幅提升。

2.5 强化医保宣传工作

医院建设医保体系还要该高度重视医保工作的宣传。很多患者对于医保的认识还相当有限，这也使得很多时候由于自身认识不清，造成诸多疑问乃至矛盾。所以为了更好的实施医保管理工作，必须要强化宣传工作，向患者普及医保政策的相关知识，使群众切实了解医保，会使用医保，这也为后续医保工作的开展缓解了压力。

3 小结

综上所述，医院医保体系建设工作至关重要，必须从当前工作中出现的问题出发，提出针对性的建设策略，才能够让医保工作更加健康稳定的发展，才能让百姓的健康生活得到更好的保障。

参考文献：

[1]陆琳琳. 医院医保管理体系建设的探讨[J]. 现代经济信息，2013（10）：34.

[2]潘开虎. 浅析医保管理体系建设[J]. 办公室业务，2017（18）：82.

[3]高翠娥，赵玉兰，陈建红，张照莉，王言春，陈艳妮. 公立医院医保管理体系的构建与示范应用[J]. 中国药业，2018，27（23）：66-69.