抗心律失常药 (1)

β阻滞剂
美托洛尔（口服）艾司洛尔（静脉） β阻滞剂单独用于抗心律失常较少 先天性长Q-T预防扭转室速，控制交感兴 奋或甲亢引起的窦速，偶用静注终止室 上速。 最多用于交感兴奋引起的致命性室性心 律失常（电风暴、AMI的室速）的基础用 药（与胺碘酮合用）
钙拮抗剂—维拉帕米



静注终止室上速（AVNRT和AVRT）的首选药 成功率高：接近100% 副作用小：只要缓慢静注（>2min） 终止前有信号：心率下降20% 无静注条件，可舌下含化（避免首过效应）。 左室特发性室速和Q-T正常极短联律间期引起 的多形性室速的特效药，因二者均是依赖钙通 道的除极后电位引发。 控制房颤、房扑的室率，与β阻滞剂合用最有 效，但要注意窦缓和AVB。
肺脏：纤维化，是最严重的 毒性反应 眼、皮肤：碘沉着，光敏 神经：神经炎，共济失调
AM的用法

使用剂量国内外指南均无统一规定 静注
150~300mg/次，缓慢推注（>5分钟），以免血压下降。观察15分钟， 未转复且无明显毒副作用可重复。重复次数依病情与病人反应决定。

静点
静注转复后或静注2次以上未转复，可给静点1mg/分，持续6小时后， 减为0.5mg/分，持续至24小时。首日总量一般<2g。 静点一般不超过3~4日，每日用不同的外周静脉，或用深静脉，以防静 脉炎。病情反复，可追加静注（再负荷）。
IC类AAD



普罗帕酮（心律平） 治疗范围与胺碘酮类似，因总体疗效不如胺碘酮，且 对心肌有害而使用受限（器质性心脏病、心功能不全、 传导阻滞、低血压等慎用）一般不做首选，仅在胺碘 酮不能使用或无效时选用。 1小时内快速转复房颤的成功率高于胺碘酮，需要快速 转复房颤时可选用，如射频消融术中引发的房颤。 CAST试验证实，心梗后无症状室性心律失常用IC类 AAD治疗增加死亡率，故不宜使用，且要警惕其致心 律失常作用。 起搏器患者使用普罗帕酮会影响起搏与感知，应注意。
பைடு நூலகம்
AM的特性与合理应用(2)
特性 6唯一不影响心肌收缩力的AAD 7扩冠脉（曾用于治疗心绞痛） 8对心脏影响小；减慢窦律和房 室结传导，不影响室内传导 9心外毒性较多 甲状腺：发生率10%，常见 甲减，是甲亢的2~4倍。 肝脏：转氨酶升高 合理应用 更适用于心衰患者 更适用于冠心病患者 可用于有室内传导障碍者；病窦者慎用， 必要时植入起搏器后使用。 提高警惕，大剂量、长期服用易发生。 用前查甲功，达负荷量后复查。甲亢和有症 状甲减应停药；甲减不能停药可加服优甲乐。 用前查肝功，达负荷量后复查。高出正常值 2倍以上应停药 小剂量时发生率<1%。长期服用者有咳嗽、 气短时应拍胸片确定。及时停药可逆。 不影响治疗。注意避光。 停药可逆。

孕妇用药
美国FDA妊娠分级为D级。对胎儿甲状腺有损害，除非孕妇患致命性室 性心律失常，否则不得使用。
附：美国FDA妊娠分级为五级：A有证据对人无害（可用），B仅有动物实验 无害（基本可用），C动物实验有害，对人无证据（慎用）。D有明确证据对胎 儿有害，但对孕妇有绝对好处（必要才用）。X对胎儿有害，对孕妇也无益 （禁用）。
IA类AAD


奎尼丁和普鲁卡因酰胺 主治室速、室颤和转复房颤 前者因易发晕厥已几乎不用；但近年发现其 对Brugada综合征、恶性早期复极综合征及 短QT综合征引起的恶性室性心律失常的疗效 优于其它AAD，又受重视。且发现大剂量不 发晕厥。 后者转复房颤成功率高，但因廉价国内无人 生产已退出临床。
IB类AAD

利多卡因和美心律 唯一缩短动作电位的AAD
与AM的延长动作电位特性相反。因此，与AM合用，可提高治疗室速 的疗效，而减轻Q-T延长。

1. 2.
曾是治疗室速最常用的AAD
3.
4. 5. 6. 7.
利多卡因只能静脉使用，半衰期很短，仅15分钟。多用于一过性 室速，如介入治疗、AMI及洋地黄中毒引发的室速。 美心律只能口服。利多卡因静脉有效，美心律口服就有效。静脉 用利多卡因转复室速后，需要维持，可改用美心律。 静注利多卡因应缓慢（>5min），以免惊厥。 因静注对血压影响不大，低血压无法静注胺碘酮可选利多卡因。 心肺复苏除颤无效或复发时，若无胺碘酮可用利多卡因，但可诱 发心脏停搏。 AMI时不主张用利多卡因预防室速，因增加死亡率。 对室上速无效。
抗心律失常中药




抗心律失常中药在积极探索中，并用膜片钳现代技术 做了大量研究，但以动物试验为主，缺乏高水平临床 研究，特别是循证医学的系统研究。 目前尚未发现有显著抗急性心律失常作用的单味中药 或中成药。中药治疗心律失常多与西药联合应用。 由于中医治病注重于“整体”和 “求本”，故中药治 疗心律失常在减轻症状、防止复发上有其长处。 稳心颗粒是国家第一个批准上市的抗心律失常的中成 药，做了大量的实验室和临床研究，并完成了一些循 证医学观察，证明治疗气阴两虚引起的早搏有良效， 可与西药联合治疗急性快速心律失常。
AAD使用中的共同问题


静注（除ATP外）都应缓慢，避免致命性副作用。 转复最大剂量随人、随病、随反应而定，一般都无统 一规定，仅有推荐剂量，供参考。 急性（静脉）药物试验与慢性（口服）药物治疗结果 的一致性。 除胺碘酮外的AAD结果都是一致的，但利多卡因（只有 静脉）和美心律（只有口服）是一致的。 高度警惕AAD 致心律失常问题 每一种AAD在治疗心律失常时都可能导致新的心律失 常（包括快速性和缓慢性），特别在低钾、低镁和心 功能不全时；IC类长期使用也有此问题。忽视此问题 将适得其反。
抗心律失常药物的合理应用
延大附院心内科 杜日映
抗心律失常药物(AAD)的分类

生理特性分类(Vaughan Williams分类)
常用药物 IA 奎尼丁、普鲁卡因酰胺 IB 利多卡因、美心律 IC 普罗帕酮 倍他乐克、艾司洛尔 胺碘酮(AM) 维拉帕米
类别 作用机制 I 阻滞钠通道
II III IV

阻滞β受体 阻滞钾通道 拮抗钙通道
1.
2.
临床分类 胺碘酮(AM) ：以III类为主，具有四类特性;是目前全球使用
最广（占全部AAD处方的1/3~2/3）的AAD
其它抗心律失常药物
AM的特性与合理应用(1)
特性 1同时具有四类特性 2急性作用主要是钠、 钙通道阻滞 3慢性作用 抑制外向电流 阻滞钾通道 延长动作电位 4口服起效慢，半衰期 极长（平均60天） 5主要经肝脏代谢 不经肾脏代谢和排出 合理应用 是药理作用和应用最广泛，唯一有应用指南的AAD 静注用于终止各种快速心律失常，特别是房颤、 房扑、房速和室速、室颤（除外长Q-T引起） 用于预防房颤、室速的复发，维持窦律。 对心脏的慢性作用与甲减相似： Q-T延长，心动过缓 由于这些都是AM药效，除特别严重者， 一般无需停药 快速转复只能静脉用药。转复后要长期维持，可 静脉与口服重叠3天。口服负荷量达10克（>7 天）方有最大疗效，不要过早认为无效。准备做 射频治疗者不宜使用。 肝功不全者禁用；用药期间复查肝功。 肾功不全者可用，且无需减量。

以下临床情况应首选AM 无需停药的药理作用
器质性心脏病心衰时，冠心病（心绞痛、AMI），房颤、房速与 威胁生命室性心律失常的二级预防，心肺复苏除颤无效时。

AM阻滞心脏多离子通道，延长动作电位 ，故Q-T间期延长，T波 切迹、低平。若出现扭转室速，先纠正低血钾；仍无效，应停药。 AM含碘，抑制T4转换成T3，有类似甲减作用。仅有T3轻度降低， T4、TSH轻度升高，不必停药。监测TSH很重要，若T3降低， TSH>5µU/ml，为甲减，应停药。若T3升高，TSH<0.1µU/ml，为甲 亢，应停药。
总结抗心律失常药物治疗的现状
蒋文平教授2009年提出四个原则： 重在危及生命的心律失常的治疗 重在安全性，在安全的基础上选有效药 重在终止心律失常的急性发作，远期防 治少依赖此类药物 远期防治重在病因治疗和抗心肌重构 根据以上四原则，远期防治选用稳 心颗粒有其优势。
治疗心动过速的临床选药

口服
第一周 0.2/次，3次/日；第二周 0.2/次，2次/日；第三周 0.2/次，1 次/日至3个月。3月后 0.2/次，1次/日，5日/周。 负荷量越大，起效越快。故口服前3日可与静脉重叠，亦可在第一周 加大量至0.8~1.6/日。
AM使用中常见问题的说明(1)

首日总量的大小
个体差异很大，无统一标准。只要转复未成功，又未出现明显毒 副作用，即可继续使用，有报告最大首日总量达3g。
AM使用中常见问题的说明(2)

儿童用药
指南和药典均未明确说明儿童用药的适应症和剂量。 据本人和国外有限经验认为儿童用此药是安全有效的。本人曾给数个 新生儿静脉用药治疗普罗帕酮无效的房速；给数月小儿长期口服用药控 制预激引起难以终止的室上速至3岁后行射频治疗；给13岁女童用药10 余年控制射频及开胸手术失败的房扑，均未见明显毒副作用。 参考剂量：成人使用高剂量的50分之一为每kg剂量。 平均剂量为：口服15mg/kg/d，静脉5mg/kg/次。





首选 次选 可选 阵发性室上速 维拉帕米 ATP 艾司洛尔 、普罗帕酮、胺碘酮 阵发性房速 胺碘酮 普罗帕酮 维拉帕米 阵发性室速 胺碘酮 利多卡因 普罗帕酮 房扑房颤转复 胺碘酮 普罗帕酮 奎尼丁 控制室率 美托洛尔（与维拉帕米、地高辛合用） 电风暴 胺碘酮（与美托洛尔合用） 心肺复苏除颤 胺碘酮 利多卡因 首选 左室特发性室速和 Q-T正常极短联律间期引起的多形性室速 维拉帕米 先天性长Q-T的扭转室速 美托洛尔 Brugada、恶性早复极、短QT等综合征 奎尼丁