锁骨骨折完整病例

入院记录

姓名：陈鹏
性别：男 出生地：湖南长沙
年龄：23岁 民族：汉
婚况：未婚 职业：学生
家庭住址：长沙市开福区金帆小区12栋2门楼
入院时间：2009.2.23 10:00 记录日期：2009.2.23 12:00
病史陈述者：患者本人 发病节气：雨水

主诉：右肩疼痛，右臂无力上举2小时。
现病史：患者于两小时前因踢球不慎跌倒，手掌撑地，当即感觉右肩疼痛，右臂无力上举，遂到医院就诊。患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形。X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。门诊医师以右锁骨中断骨折收治入院。患者入院后未进食，大小便如常，舌质淡，苔薄白，脉弦。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，无外伤史，手术史，输血史。亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水接触史，无抽烟酗酒等不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：家中无特殊病史可询。

体 格 检 查
T 37.1℃ P 80/min R 16/min BP 110/70mmHg
营养发育良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形，触诊时有骨擦音。X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：
中医诊断：右锁骨中断骨折
气滞血瘀型
西医诊断：右锁骨中断骨折

医生签名： 彭力田









首次病程记录


陈鹏，男，23岁，因右肩疼痛，右臂无力上举2小时入院。患者于两小时前因踢球不慎跌倒，手掌撑地，当即感觉右肩疼痛，右臂无力上举，遂到医院就诊。患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形。X

线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。门诊医师以右锁骨中断骨折收治入院。患者入院后未进食，大小便如常，舌质淡，苔薄白，脉弦。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，无外伤史，手术史，输血史。亦无药物过敏史。
体 格 检 查
T 37.1℃ P 80/min R 16/min BP 110/70mmHg
营养发育良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形，触诊时有骨擦音。X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。
入院诊断：
中医诊断：右锁骨中断骨折
气滞血瘀型
西医诊断：右锁骨中断骨折

中医辩证依据：患者外伤致骨断筋伤，淤血阻滞，气机郁滞。淤血阻滞则经络不通，不通则痛以致右肩部疼痛；舌质淡，苔薄白，脉弦皆淤血气滞疼痛之象。
西医辨证依据：（1）有明显受伤史（2）专科检查示：患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形，触诊时有骨擦音。（3）X片检查：X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。
诊疗计划：1.骨科护理常规，二级护理，普食。
2.完善相关检查
3.治疗予以切开复位，内固定术，凡是有喙锁韧带断裂者必须同时修复或修补断裂的喙锁韧带。术后采用抗生素，止血药，营养支持等治疗，同时逐步进行肘和腕关节的功能锻炼。
4.中医内外治法及方药：活血止痛汤加减，外敷消炎散
当归 12g 川芎 6g 乳香 6g 苏木 5g
没药 6g 土鳖虫 3g 三七 3g 赤芍 9g
陈皮 5g 桑枝 12g
上药共7剂 水煎服 日一剂 分两次服用


医生签名：彭力田





出院记录

2009.3.20

陈鹏，男，23岁
入院日期：2009.2.23
出院日期：2009.3.20
住院天数：25天
主诉：右肩疼痛，右臂无力上举2小时。
现病史：患者于两小时前因踢球不慎跌倒，手掌撑地，当即感觉右肩疼痛，右臂无力上举，遂到医院就诊。患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形。X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。门诊医师以右锁骨中断骨折收治入院。患者入院后未进食，大小便如常，舌质淡，苔薄白，脉弦。
入院诊断：
中医诊断：右锁骨中断骨折
气滞血瘀型
西医诊断：右锁骨中断骨折

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，予骨科护理常规。于2009年2月26日上午10时治行切开复位，内固定术，同时修复断裂的喙锁韧带。术后采用抗生素，止血药，营养支持等治疗，同时逐步进行肘和腕关节的功能锻炼。另予中医活血止痛汤加减方活血化瘀，消肿止痛。患者术后2周拆线，伤口对合好，疼痛不明显。术后2周X线片复查内固定器在位，骨折断端对位对线良好。
出院诊断：
中医诊断：右锁骨中断骨折
气滞血瘀型
西医诊断：右锁骨中断骨折
出院医嘱：1.2周后摄片复查
2.维持悬三角巾
3.适当进行功能锻炼
4.不适随诊

医生签名：彭力田