嗜麦芽窄食单胞菌：定植抑或致病

嗜麦芽窄食单胞菌：定植抑或致病

嗜麦芽窄食以往单胞菌以往称作嗜麦芽假单胞菌，是该属中唯一的生物种，属革兰阴性非发酵菌；它广泛存在于水源、冰冻食品、牛奶、土壤和植物根系中，医院环境中更有很高的分离率，如呼吸机各种管道、接头、湿化瓶极有可能定植，已成为医院内感染的重要病原菌。居第三位，仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌可以在呼吸道、泌尿道和胃肠道寄生。

嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染

约53%~71%呼吸道分泌物培养获得的嗜麦芽窄食单胞菌是定植，呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染非常罕见，咽拭获得的嗜麦芽窄食单胞菌一般无诊断意义，嗜麦芽窄食单胞菌多与气管切开、机械通气、应用气道雾化设备以及应用广谱抗生素有关，尤其是应用抗假单胞菌抗生素中性粒细胞减少症也是并发嗜麦芽窄食单胞菌肺炎的易患因素。

嗜麦芽窄食单胞菌血流感染

与铜绿假单胞菌所致的菌血症相比，嗜麦芽窄食单胞菌血行感染发生在持续较长时间的中性粒细胞减少患者中，在ICU中，导管相关性嗜麦芽窄食单胞菌血流感染比较常见。

嗜麦芽窄食单胞菌中枢神经系统感染

嗜麦芽窄食单胞菌中枢系统感染不常见

嗜麦芽窄食单胞菌眼部感染

嗜麦芽窄食单胞菌眼部感染可表现为结膜炎、角膜炎、泪囊炎和

眶隔前蜂窝织炎等，细菌学阳性就应该诊断为嗜麦芽窄食单胞菌感染

嗜麦芽窄食单胞菌泌尿系感染

尿液标本分离到嗜麦芽窄食单胞菌，将其当作泌尿道病原菌的证据一定是不充分的，嗜麦芽窄食单胞菌通常继发于泌尿道手术和内镜检查或有泌尿道解剖异常者

其他部位的嗜麦芽窄食单胞菌感染

多见于消化道肿瘤和慢性炎性肠病患者，是持续不卧床腹膜透析患者的重要致病菌。

ICU非发酵菌（MDR和PDR）院内获得性肺炎的治疗

非发酵菌是指一群不发酵葡萄糖、无动力、生长要求很低、毒力各异的需氧或兼性厌氧的革兰阴性杆菌，所致的感染绝大所数属于院内感染，绿假单胞菌和不动杆菌是非发酵菌中临床分离率最高的病原菌，铜绿假单胞菌在院内获得性肺炎（HAP）致病菌中居第二位，是呼吸机相关性肺炎（V AP）的首要病原菌。

抗生素选择

抗铜绿假单胞菌的抗生素包括：头孢菌素类（如头孢吡肟、头孢他啶）,碳青霉烯类（如亚胺培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）联合喹诺酮类或氨基糖苷类，抗不动杆菌的抗生素为碳青霉烯类、舒巴坦及多黏菌素，2008年英国HAP诊治指南推荐抗铜绿假单胞菌的抗生素为头孢他啶、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦。2008年亚洲HAP诊治指南推荐

抗铜绿假单胞菌的抗生素为哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类单药治疗或联合喹诺酮/氨基糖苷类，无效时考虑应用多黏菌素，针对不动杆菌推荐头孢哌酮/舒巴坦、替加环素、多黏菌素单药治疗或者其中两者联合

舒巴坦对鲍曼不动杆菌有较强的抗菌活性

多粘菌素保持着对非发酵菌较好的抗菌活性。由于多粘菌素可能存在的肾毒性和神经毒性，将其严格限定在治疗MDR/PDR感染，治疗时间不宜超过2周。

替加环素是治疗不动杆菌的新型甘氨酰四环素类抗生素，碳青霉烯类耐药及对多粘菌素中敏感的不动杆菌也保持着对替加环素较高的敏感率，为抗MDR/PDR菌株的最后一道防线。

抗生素的联合应用

采用单一药物还是联合用药治疗HAP/V AP目前没有达成共识，联合治疗被认为可减少耐药及通过药物协同作用而提高疗效。抗生素疗程

如明确HAP/V AP病原菌为铜绿假单胞菌及不动杆菌MDR/PDR 菌株则疗程要大于14天

铜绿假单胞菌及不动杆菌PDR的治疗

多粘菌素和亚胺培南及利福平间有协同作用，归因于多粘菌素与碳青霉烯类药物的协同抗菌作用。

ICU常见革兰阴性菌的抗生素耐药问题

ICU患者与普通病房患者相比，其院内感染发生率高5~10倍，

并且发生感染的病原菌超过50%以上是耐药菌，主要是非发酵菌种的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌及产各种B-内酰胺酶的肠杆菌科细菌等。

鲍曼不动杆菌

具有生存能力强、抵抗力强、定植率高和耐药性高等特点，目前ICU内MDR-鲍曼不动杆菌和PDR-鲍曼不动杆菌感染发生率呈明显增高趋势。

耐药危险因素

抗生素使用时最常见的危险因素，其中碳青霉烯类及三代头孢菌素是最常使用的抗生素，其次为喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑。第二位常见因素为机械通气，其余的包括入住ICU、ICU及医院住院天数、疾病严重程度、近期接受手术、创伤性操作等。

铜绿假单胞菌

仅对黏菌素或多粘菌素B敏感的泛耐药菌株

耐药危险因素

研究发现，MDR-铜绿假单胞菌可以迅速对喹诺酮类、头孢菌素类和氨基糖苷类等抗生素耐药，使用头孢噻肟、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦治疗后易出现耐药

耐碳青霉烯肠杆菌

耐药的肺炎克雷伯杆菌仅对替加环素和黏菌素敏感的PDR菌株，KPC的肠杆菌包括;克雷白菌、大肠埃希菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、沙门菌、阴沟杆菌、柠檬酸杆菌和铜绿假单胞菌等。

如何控制ICU内泛耐药鲍曼不动杆菌的传播

鲍曼不动杆菌引起的感染占第三位，仅次于MRSA和VRE

鲍曼不动杆菌价差传播和暴发流行的危险因素

甲硝唑是一个显著的危险因素

鲍曼不动杆菌暴发流行的控制策略

可以筛选出的MDR-AB和PDR-AB的抗生素包括：喹诺酮类、三代头孢菌素和碳青霉烯类等，青霉素类抗生素可能引起机体特殊的微生物群改变从而抑制鲍曼不动杆菌定植和大量繁殖，黏菌素口腔护理和雾化吸入治疗可以缓解局部定植和感染症状

可常规应用0.5%~1.5%氯已定2次/天，进行口腔粘膜和皮肤去污护理，可以避免MDR-AB和PDR-AB定植和大量繁殖

ICU内革兰阳性菌感染

ICU常见耐药革兰阳性菌

耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)已成为院内感染面临的严重问题之一，但是各地的分离率不同，我国成人MRSA感染占29.8%~53.9%，香港和台湾省更高

耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）溶血葡萄球菌与表皮葡萄球菌是临床上最常见的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，以CNS比例最高，约占院内血液感染的25%，中心导管有关的血流感染主要病原菌是CNS，占31%,居第三位。而在院内血流感染中CNS居首位

目前国内尚未发现有耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)的报