热射病规范化诊断与治疗

诊断与鉴别诊断 3.2 鉴别诊断
中毒性菌痢
鉴别要点： 不洁饮食史,大便 常规、肛拭子或灌 肠取粪便镜检有大 量脓细胞或红细胞
流行性乙型脑炎
鉴别
脑出血
鉴别要点： 临床表现 头颅CT可明确
要
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四 治疗
早期有效治疗是决定预后的关键！
1
迅速降低 核心温度
2
血液净化Hale Waihona Puke Baidu
3
防治DIC
/min）、心律失常等。 ⑧ 横纹肌溶解 ：肌肉酸痛、僵硬，肌无力、酱油尿等
2.4 实验室检查
➢血常规 ： Hb升高、HCT增加，PLT发病初期正常，继而迅速
下降，病后 1-3d 为甚，最低可<10×109/L。 ➢感染指标 ：
WBC、中性粒细胞增高，增高程度与中暑的严重程 度相关，可伴有 CRP、PCT、IL-6升高
2.4 实验室检查：
➢血液生化 电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。 肾功能：血肌酐、尿素氮、尿酸 、均升高。 肝功能：AST、ALT、LDH 早期即显著升高，最高可达
5000U/L 以上，总胆红素（TBil）在 24-72h 后开始升高 ，最高可达 300Umol/L 以上，可伴有低蛋白血症。
分型 ➢ 热痉挛(heat cramp) ➢ 热衰竭（heat exhaustion） ➢ 热射病（heat stroke）
2.3.1 热痉挛(heat cramp)
➢概 念：
短暂、间歇发作的肌肉痉挛，与钠盐丢失相关，常发 生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗且 仅补水者。 ➢临床表现：劳动中和劳动后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽 动
2.3.1 热痉挛(heat cramp) —救治原则
2.3.2 热衰竭(heat exhaustion)
➢概 念：
热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。严 重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但 无明显中枢神经系统损害表现。 ➢临床表现：
多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、恶心、呕吐等，有 时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥 ➢热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病
① 打开救护车内空调或开窗； ② 用凉水擦拭全身； ③ 输液,持续监测体温。
4.1.3病房内降温
① 室温调节在 20-24°C； ② 快速静脉输液； ③ 降温毯； ④ 冰块置于散热较快的区域（颈部、腹股沟和腋下）； ⑤ 用 4°C 生理盐水 200～500ml 胃灌洗或灌肠； ⑥ 血液净化； ⑦ 联合使用冬眠合剂等； ⑧ 血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温15-20°C）
2.3.3.1 劳力型热射病
➢ 见于健康年轻人 ➢在高温高湿环境下体力劳动后忽感全身不适，发热、头痛、 头晕等 ➢体温高达 40°C 以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷 ➢伴有严重的横纹肌溶解，急性肝肾衰竭、DIC 出现早 ➢病情恶化快、病死率高
2.3.3.2 器官功能受损的表现
① 中枢神经系统受损 ：躁动、谵妄和昏迷 ② 凝血功能障碍 ：皮肤淤斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿
使核心体温在 10-40min 内迅速降至 39°C 以下， 2h 降至 38.5°C 以下。
4.1.1 现场降温
① 迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平 卧并去除全身衣物；
② 用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身； ③ 扇风，加快蒸发、对流散热； ④ 持续监测体温。
4.1.2后送 途中降温
（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的
严重临床综合征。
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一 概述与发病机制
主要表现
病因
危害
热
➢ 核心体温达41℃是预后严重不良的指征
射 病
➢ 体温超过40℃的严重中暑病死率为41.7％ ➢ 若超过42℃，病死率为81.3％
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PLT <50×109/L，即可输注 1 个治疗量的机采血小板
4.6 纠正凝血功能
➢抗 凝：
时机： D-二 聚体显著升高，在积极补充凝血因子后，早 期给予抗凝。
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2. 2 轻症中暑
➢ 临床表现： 体温38°C 以上，面色潮红、大量出汗、
皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白，血压 下降、脉搏增快等。 ➢ 措施：
及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温， 补充水和盐分，数小时内可恢复。
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2.3 重症中暑
基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶
三 诊断与鉴别诊断
3.1 诊断
暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者 ① 严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）； ② 核心温度高于 40°C； ③ 皮肤温度升高和（或）持续出汗； ④ 肝转氨酶明显升高； ⑤ PLT明显下降，并很快出现 DIC； ⑥ 肌无力、肌痛、茶色尿； ⑦ CK >5倍正常值。
4.5 气管插管指征
①意识障碍； ②气道分泌物多，且不能主动排痰； ③误吸； ④深镇静状态； ⑤呼吸衰竭，Pa0：<60mmHg，氧合状况进行性恶化趋势； ⑥血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。
4.6 纠正凝血功能
➢主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗 ➢补充凝血因子
新鲜冰冻血浆、凝血原复合物酶、 纤维蛋白原、冷沉淀等） ① 新鲜冰冻血浆：首次剂量为 10-15ml/kg，之后再根据监测 的凝血指标追加 200-400ml，将 PT、APTT 恢复至正常水平 ② 冷沉淀：用量 5-10U/ 次。 ➢补充PLT
、心肌出血、颅内出血等 ③ 肝功能损害 ：重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征
，AST、ALT、LDH迅速升高 ④ 肾功能损害 ：少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿
，与横纹肌溶解有关
2.3.3.2 器官功能受损的表现：
⑤ 呼吸功能不全 ：呼吸急促、口唇发绀、ARDS ⑥ 急性胃肠功能损害 ：腹痛、腹泻、消化道出血 ⑦ 心血管功能不全：低血压，心动过速（心率> 130 次
2.4 实验室检查：
➢横纹肌溶解 肌酸激酶﹥I000U/L，高达 300000～400000U/L，
CK >5000U/L 表明肌肉损伤严重，CK >16000U/L 提示 与急性肾衰竭相关。
Mb明显增高，一般Mb>1000ng/ml，最高可达 70000～80000ng/ml 或更高；尿 Mb>500ng/ml，最 高可达 50000ng/ml 或更高。
4.3 血液净化
具备以下一条可考虑行CRRT 如有以下两条或两条以上者应立即行血滤
① 一般物理降温方法无效且体温持续高于 40°C 大于 2h；
② 血钾 >5.5mmol/L； ③ CK>5000U/L，或上升速度超过 1 倍 /12h； ④ 少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；
4.3 血液净化
热射病规范化诊断与治疗
空军军医大学唐都医院 急诊科 王伯良
目录
01 02 03 04
概述与发病机制 临床表现
诊断与鉴别诊断 急救处理
一 概述与发病机制
1.概 念
主要表现
病因（heat stroke，HS）即重症中危暑，害是由于暴
热
露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升
射 病
高，超过 40°C，伴有皮肤灼热、意识障碍
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1.2发病机制
产热
物质代谢 肌肉活动 周围环境吸收
散热
辐射 60% 蒸发 25% 对流 12% 传导 3%
产热大于散热，体热蓄积
中暑
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1.3 流行病学特点—发病特点
➢三个环境因素： 高温、高湿、无风环境
➢中暑的气象阈值： 日平均气温>30℃或相对湿度>73%；当气温和湿度
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四 治疗 具体救治措施为“九早一禁”
早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管 插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内 营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术
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4.1 早降温：
快速降温是治疗的首要措施！ 降 温 目 标：
。
4.2 液体复苏
① 首选晶体液，速度使尿量保持 200-300ml/h； ② 在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左
右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度； ③ 利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋
塞米 10-20mg 静推。同时注意监测电解质，及时补钾； ④ 碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿 pH >5.5。
2.3.2 热衰竭(heat exhaustion)
➢实验室检查 红细胞比积增高，高钠血症，轻度氮质血症，肝功能异
常，肌酸激酶增高。 ➢救治原则
①迅速降温 ②当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。
2.3.3 热射病(heat stroke)
➢典型临床表现
高热
➢ 热射病分型 热射病
无汗 昏迷
劳力型热射病 经典型热射病
关
二 临床表现
先兆中暑
分 类 临床表现
轻症中暑
重症中暑
热痉挛 热衰竭 热射病
劳力型热射病 经典型热射病
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2.1 先兆中暑
➢ 临床表现： 头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力、注意力
不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。 ➢ 措施：
及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐 分，短时间内即可恢复。
2.4 实验室检查：
➢ 凝血功能 ①PLT<100×109/L 或进行性下降； ②Fib<1.5g/L 或进行性下降； ③D-二聚体升高或阳性，FDP>20mg/L，或 3P 试验阳 性； ④PT延长 3s 以上，APTT延长 10s 以上
上述检查有 3 项异常者，即可诊断 DIC
2.4 实验室检查：
条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温 ≥37℃时中暑人数急剧增加。
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热指数：与热射病的发病率呈正相关性
➢热指数＞41，热 射病发病率增高 ➢热指数＞54，极 易发生热射病
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1.3 流行病学特点—易感因素
➢ 个体因素：年老体弱、热适应能力差、汗腺缺乏症等 ➢ 环境因素：高温、高湿、风速小、热负荷过重 ➢ 组织因素：不适当的劳作和休息周期，补水不足 ➢ 易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，与预后相
➢动脉血气 : 代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症等 ➢尿液检查 :尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型 和红细胞 ➢粪常规 大便潜血可阳性
2.4 实验室检查
➢心电图 表现为快速型心律失常，一般为窦速、室早，有时也可
表现为心动过缓，可伴有 T 波及 ST 段异常。 ➢头颅 CT
3-5d 后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出 现蛛网膜下腔出血。 ➢头颅 MRI
4.4 镇痛、镇静
➢中心医院处置 ① 丙泊酚：成人 0.3-0.6mg/（kg.h），泵入； ② 咪达唑仑：2-3mg静注 ，0.05-0.l0mg/（kg.h）泵入； ③ 镇痛：
哌替啶，单次肌注 50-l00mg，每日最大剂量 200mg 。 吗啡，单次肌注 5-l0mg，每日最大剂量 20mg 芬太尼， 0.6μg/（kg.h）泵入，每日最大量 0.3mg
⑤ Cr 每日递增值≥44.2μmol/L； ⑥ 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱； ⑦ 血流动力学不稳定； ⑧ 严重感染、脓毒血症； ⑨ 合并多脏器损伤或MODS
4.3.1 停用CRRT指征
① 生命体征和病情稳定； ② CK<1OOOU/L； ③ 水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正； ④ 尿量 >1500 ml/d 或肾功能恢复正常；
4.4 镇痛、镇静
分级处置措施： ➢ 现场处置 安定 10-20mg，肌内注射。 ➢ 基层医院处置 ① 安定 10-20mg，静脉注射，在 2-3min 内推完；
仍抽搐，可在 20min 后再静注 10mg，24h 总量 不超过 40-50mg； ② 氯丙嗪 12.5-25.0mg，静脉滴注； ③ 异丙嗪 12.5-25.0mg ，静脉滴注。
1.1 劳力型热射病
➢（exertional heat s主tro要ke表，E现HS）概念： 是由于病在因高温高湿环境中高强度体力运动危导害致机体核心
温度迅速升高，超过 40°C，伴有意识障碍、横纹肌溶解 、DIC、急性肝肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的 临床综合征，是中暑最严重一种类型 ➢发病急，进展快，病死率高（ 50% 以上）