内镜下胃溃疡型病变的良恶性鉴别要点

内镜下胃溃疡型病变的良恶性鉴别要点

1,内镜下表现

溃疡型进展期胃癌与良性溃疡较易鉴别，内镜下胃溃疡良恶性鉴别难点在于早期凹陷型胃癌(如Ⅱc型、Ⅲ型及Ⅱc+Ⅲ混合型)，鉴别要点包括凹陷本身形态和周围黏膜皱襞形态的观察.

一般而言，恶性溃疡的边缘呈不规则锯齿状，凹陷中心部黏膜呈不规则颗粒状或结节状,组织较脆，局部胃壁扩张性差，容易出血。如果肿瘤浸润至黏膜下层，则边界比较清楚.此外，凹陷周围集中的黏膜皱襞常呈现中断改变，这也是恶性溃疡的重要特征。病变浸润越深，皱襞集中现象越明显。

Ⅱc型早期癌有时需要与伴轻度凹陷的溃疡瘢痕相区别，瘢痕一般凹陷较轻，中心部均匀一致，平坦,四周皱襞集中直到瘢痕处,呈逐渐变细.

对伴有溃疡形成的早期癌患者,随访过程中可发现中心部溃疡缩小，周边Ⅱc样改变增大，甚至中心部瘢痕形成，而周围Ⅱc样癌浸润进一步扩展，继而中心溃疡又会再形成，这种改变在长时间内可反复出现，被称为“恶性周期".

因此，临床上单纯用治疗后溃疡消失作为良恶性溃疡的特征是

不够的.在某些良性溃疡的愈合过程中，其周边会出现糜烂,这

时很难与Ⅲ+Ⅱc型早期癌区分,须经内镜活检证实。

最近有研究者根据病理结果进行良性和恶性分组,回顾性分析胃

溃疡大小和分布特点。结果发现，不同位置的溃疡恶变率存在

差异,贲门溃疡恶变率最高(73.68％)，其次为胃体溃疡(54.2%)，胃角和胃窦溃疡的恶变率最低，分别为13.3％和14。8％。而且，恶性溃疡的平均直径也显著大于良性溃疡。这提示胃溃疡

的位置和大小可用作预测胃癌发生风险。

随着内镜技术的不断发展和完善,放大内镜结合染色内镜及窄光

谱成像技术(NBI)或可扩展电子分光色彩强调技术等特殊电子染

色成像技术，可更清晰地发现胃黏膜表面的小凹结构及微血管

形态改变，有利于病灶性质和范围的确定，提高早期胃癌的诊

断率。

据早期胃癌分类标准(VS诊断标准)，若NBI放大内镜能发现溃

疡周边表面形态及微血管结构异常,且与正常黏膜有明确分界线，则提示恶性溃疡可能。

2，超声内镜鉴别

对于内镜下难以区分良恶性的溃疡性病变,还可以行超声内镜检查。超声内镜下恶性病变呈现为低回声改变，胃壁原有层次结

构破坏，而良性溃疡因炎症水肿及纤维化程度不同，呈现不同

回声改变，溃疡周围胃壁层次结构清楚。与病理检查结果相比,

内镜超声诊断恶性胃溃疡的敏感性为83.8%，特异性为62。7％，准确率达71。6%。

除鉴别良恶性溃疡之外，超声内镜还可以对肿瘤浸润深度进行

判断，总体准确率可达86％。遗憾的是，本例患者术前未行超

声内镜评估浸润深度，无法与术后病理对比。

近年发展的增强内镜超声可以观察胃壁病变。由于恶性病变开

始出现强化的时间早且程度较高,与正常组织有显著差异,而良

性病变则无上述特征，结合3D超声内镜更可直观显示病变形态，并可能进一步指导病理活检,提高诊断的准确率。

在有条件的医院,医生如果结合共聚焦显微内镜，有针对性地取

活检，将有助于评估疾病分期和选择理想的治疗方案。

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