2018学年浦东新区幼儿入园登记信息采集表.docx

2018 学年浦东新区幼儿入园登记信息采集表

( 一) 学生基本信息

* 注1姓名（证件姓名）：姓名拼音：* 出生日期：年月日曾用名：* 性别：□男□女

* 证件□居民身份证□香港居民来往内地通行证□澳门居民来往内地通行证* 身份证件号码：

类型：□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他* 港澳通行证号码：

* 上海居住证类型：□上海市临时居住证□上海市居住证□上海市海外人才居住证

* 居住证编号：

□居住登记凭证□其他

血型：□A 血型□B血型□AB血型□O血型□RH阳性血型□RH阴性血型□HLA血型□其他血型* 健康状况：注2□良好□一般

入园时间：年月* 就读方式：□全日制□半日制

特长：* 民族：□寄宿制□定时制□其他

*国籍 / 地区：* 籍贯（省份）：* 出生地省份：

* 户口性质：□非农业家庭户口□农业家庭户口□非农业集体户口□农业集体户口□未落常住户口□其他

* 非农业户口类型：* 户籍类别：□常驻□蓝印□外省市□港澳台侨

* 是否人户一致：□是□否

□城市□县城□乡镇□外籍□其他

* 户口地所属居委 /村：省/ 市市区/ 县街道/镇居委会/ 村

* 户口详细地址：* 户籍登记日：年月日

* 与户主关系：□本人□父/母□祖父母 / 外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

* 现住地详细地址：* 现住地邮编：* 联系电话：

* 现住地所属居委 /村：省/ 市市区/ 县街道/镇居委会/ 村

* 住房性质：□产权房 / 经适房（产证编号： _____________________登记日期：产权房地址：）□公 / 廉租房□集体宿舍□租赁（合同编号： _________________起租日期： _________________）

□其他： _____________________________

* 与购房人或承租人关系 : □本人□父/ 母□祖父母 / 外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属

* 港澳台侨外：□香港同胞□澳门同胞□台湾同胞□台湾同胞子女□华侨及华侨子女□外籍□其他

* 外籍身份类□父母一方在沪任职或就业□华侨子女□持有“上海市居住证” B 证外籍人员子女

别：□持有“上海市居住证” B 证留学人员子女□直接从境外来沪就读学生

* 是否独生子女：□是□否* 是否军烈属子女：□是□否* 是否优抚子女：□是□否* 是否部队子女：□是□否

* 是否低保：□是□否* 是否需要申请资助：□是□否* 是否孤儿：□是□否* 是否留守儿童：□否□单亲留守□双亲留守

* 是否进城务工人员随迁子女：□是□否* 是否农民工同住子女：□是□否

*是否领取残疾证：□是□否残疾类别：□视力残疾□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾□肢体残疾□综合残疾

残疾证编号：发证日期：发证机关：

* 是否领取阳光宝宝卡：□是□否残疾类别：□智力残疾□听力残疾□肢体残疾□视力残疾□自闭症发证日期：

( 二) 监护人信息

姓名：性别 : □男□女关系：□父 / 母□祖父母 / 外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属联系电话 :

身份证件类型：□居民身份证□香港居民来往内地通行证□澳门居民来往内地通行证身份证件号码：

□台湾居民来往大陆通行证□军官证□护照□其他港澳通行证号码：

*

学历：□博士□研究生□大本□大专

监户口信息：______省/ 市______市/ 区/ 县工作单位：

□中专□高中□初中□小学□其他

护

人

上海居住证类型：□上海市临时居住证□上海市居住证

1居住证号码：居住证有效期：□上海市海外人才居住证□其他

上海市居住证是否积分达到标准分值：本市职工参加社会保险是否满六个月：

上海市临时居住证首次办理时间：□是□否□是□否

是否持有灵活就业登记证明：□是□否就业失业登记证编号：行业类别：登记次数：* 姓名：* 性别: □男□女* 关系：□父 / 母□祖父母 / 外祖父母□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属* 联系电话 :

*身份证件类型：□居民身份证□香港居民来往内地通行证□澳门居民来往内地通行证* 身份证件号码：

□台湾居民来往大陆通行证□军官证□护照□其他* 港澳通行证号码：

监

户口信息：______省/ 市______市/ 区/ 县学历：□博士□研究生□大本□大专

工作单位：

护□中专□高中□初中□小学□其他

人

2上海居住证类型：□上海市临时居住证□上海市居住证

居住证号码：居住证有效期：□上海市海外人才居住证□其他

上海市居住证是否积分达到标准分值：本市职工参加社会保险是否满六个月：

上海市临时居住证首次办理时间：□是□否□是□否

是否持有灵活就业登记证明：□是□否就业失业登记证编号：行业类别：登记次数：( 三) 入园依据（幼儿园填写）

普通房产□本地段户籍□本区户籍□本市外区县户籍□居住证标准积分□居住证□双证□港澳台□外籍

经适房：□本地段户籍□本区户籍□本市外区县户籍

廉租房：□本地段户籍□本区户籍□本市外区县户籍

动迁：□本地段户籍□本区户籍□本市外区县户籍

合法居住

□本地段户籍□本区户籍□本市外区县户籍□居住证标准积分□居住证□双证□港澳台□外籍

证明：

其他：□其他（领养无户籍、户口未报无户籍等）

* 生源情况：□地段生□非地段生

注 1：以上带 * 的为必填项。注2：有慢性病、既往病史的，选择“一般”

此表只用于幼儿入学信息的采集，作为统筹协调入园的基础信息和依据。

上述信息经过监护人核实，确认无误，并愿意承担相关责任。监护人签字 :日期: