前列腺电切术后并发症的防治

处理： ①尽快终止手术。 ②结肠造瘘、膀胱造瘘，粪尿双改道。 ③抗炎，对症，支持，促使局部愈合。 ④直肠修补，分两层缝合。
直肠穿孔如不能早期愈合，会形成尿 道直肠瘘，治疗将会很棘手 。
2 膀胱穿孔
临床表现 ：腹胀、腹痛、烦躁不安、恶 心呕吐．有的出现脸色苍白，脉搏加 快，呼吸困难。 镜下：刨面出血较多且难以止住，视野 模糊。有时可看到黄色的膀胱周围脂 肪组织。
临床表现： TURS 的各种临床表现通常在手 术接近完毕到术后数小时内出现。
• 血压变化：血容量增加，早期血压升高、颈静 脉怒张，持续时间一般为30分钟。 • 胸痛：血压 ( 动脉压 ) 升高 20 ～ 25mmHg 后出现， 持续 10 分钟左右或当动脉压降低后自行缓解。 其机理尚不清楚。 • 肺水肿、脑水肿： • 肾脏功能受损： • 血钠降低及血浆渗透压下降：血清钠下降
三、前列腺包膜穿孔与冲洗液外渗
• 发生的主要原因是前列腺体积较大，术中出血较多，术野不清， 术者对前列腺腺体解剖的辨认和技术操作不熟练等所致。可引起灌洗 液的外渗，外渗液体经膀胱周围或后腹膜间隙渗入腹腔内。病人出现 腹胀、脉速、呼吸急速等情况。前列腺电切的近界是膀胱颈，远界是 精阜，外界是前列腺外科包膜。电切首先从膀胱颈部前列腺开始，切 至显示环状纤维为标志，按此标志切除前列腺各区域腺体，直至前列 腺外科包膜。前列腺外科包膜切面光滑，镜下呈浅粉红色，反光性强， 有环状纤维排列，以此为标志，不可电切过深。 • 防治措施：术中认真辨认前列腺腺体解剖层次，操作细致．保持 术野清晰。出现穿孔应及时停止手术。穿孔小，液体外渗少的患者， 可留置三腔尿管引流即可。穿孔较大。液体外渗较多的患者，除留置 尿管引流外，还应对腹腔、盆腔充分引流。同时给予利尿、预防感染 等处理。
前列腺电切术后并发症的防治
泌尿外科
宋春刚
前列腺解剖示意图
前列腺电切除术—TURP 在全世界范围内，这种治疗方法被公认为治 疗BPH的“金标准”(Gold Standard)
前列腺电切手术指征
1.反复发生尿潴留 2.反复泌尿系感染.血尿 3.合并膀胱结石、较大的膀胱憩室、腹股沟疝、严重脱肛 或者痔疮 4.残余尿明显增多(一般认为大于100ml)以致充溢性尿失 禁 5.继发性双侧上尿路积水及肾功能损害 6.下尿路症状已严重影响生活质量及拒绝药物治疗患者.
前列腺电切术后常见并发症
1.经尿道电切综合征(TURS) 2.出血． 3.前列腺包膜穿孔与冲洗液外渗． 4.尿失禁 5.膀胱颈挛缩 6.尿道狭窄 7.深静脉血栓形成及肺栓塞 8.附睾炎 9.性功能障碍
一、经尿道电切综合征(TURS)
亦称稀释性低钠血症或水中毒， 是一种病因复杂、病情凶险的并发症， 如对此并发症早期症状认识不足，常 可贻误治疗而导致病人死亡。
五、膀胱颈挛缩 膀胱颈挛缩：术后6周左右开始出现，
多由于膀胱颈部电切过深，内括约肌
环状纤维组织切除较多，造成术后膀
胱颈瘢痕挛缩狭窄。
处理：尿道扩张，膀胱颈电切。
六、 尿道狭窄
尿道狭窄是TURP较为常见的晚期并发症。多发生于尿道外口与前列 腺尖部. 发生原因:①尿道外口偏小，强行进镜而导致尿道外口损伤以及切除镜 鞘长时间压迫缺血;②术后Foley导尿管牵引，用纱布捆在导尿管长时 间压迫外口致局部出血、坏死、溃烂、瘢痕愈合形成狭窄；③电切过 深,术后膀胱颈瘢痕挛缩;④插入电切镜时损伤,假道形成 处理：尿道扩张、术中操作轻柔、膀胱颈瘢痕挛缩电切、直视下放入 电切镜
病理生理：
• 血容量过多：左心衰竭及肺水肿 • 血钠降低：血钠降低到一定水平时可 影响神经冲动的传导、心肌的收缩力 以及脑和腺体的分泌功能。据报道， 当血钠降低到110mmol／L以下时，可 能有50％的死亡率。 • 血浆渗透压降低：脑、肺和肾等多器 官水肿以及血液稀释在血管内可引起 溶血，结果产生大量的游离血红蛋白。
预防：TURS的预防关键在于减少术中冲洗液的
过量吸收。
• 采用低压冲洗。 • 高压冲洗时应经常排空膀胱，防止膀胱过度 充盈。时间应限制在90分钟以内。 • 避免前列腺被膜穿孔，避免切破静脉窦(丛)， 如外渗明显，应切开引流，并尽早结束手术。 • 使用等渗冲洗液。
二、出血
1.动脉出血.在TURP操作过程中，快速、准确止血是减少出血的 关键。初学者行电切时往往切割组织不规则，高低不平，附着碎 片，导致出血点不易发现，所以必须切平高低不平的组织，看清 出血点再行有效止血；如果视野清晰，可以电切直达包膜后再止 血，以加快电切速度。 防治方法：①应逐区顺序进行TURP，不要跨区同时多区进行电 切，否则会增加止血和手术的难度。②对每个出血的血管应即时 止血，特别是对于膀胱颈5、7点前列腺动脉处的血管出血，一 定要彻底止血，因为手术视野的清晰是电切的基本要求。③位于 组织碎片或切除不全的腺体后面的隐蔽性出血，只有使切除区域 表面光滑后，清楚显露出血点后再止血。④在前列腺窝内的血凝 块下的血管出血点比较难以发现，只有用电切环将其刮干净后显 露出血点再进行止血。⑤保证冲洗液有足够的速度，使手术视野 保持清晰，便于及时发现出血点并进行止血。
前 列 腺 包 膜 穿 孔
四、尿失禁
• 尿失禁分为暂时性尿失禁和永久性尿失禁. 发生的主要原因有局部炎性水肿、刺激外 括约肌关闭机制失灵、存在不稳定性膀胱 或膀胱顺应性降低、增生腺体长期压迫并 使外括约肌处于过度伸长状态、高频电流 对外括约肌轻度损伤、Fo—ley导尿管球囊 误置入前列腺窝内压迫外括约肌.为了避免 TURP术后尿失禁的发生，电切时最重要的 是准确判断外括约肌的位置.
膀 胱 穿 孔
源自文库
处理： 对包膜临界性穿孔的病人，尿外渗不多， 出血不多．可尽早结束手术，仅用三 腔导尿管引流即可。 对穿孔明显，尿外渗多、出血多、有休 克表现的或前列腺较大，停止电切后 估计无法自解小便的，应尽早行开放 手术，摘除残留的前列腺，修补穿孔。
3 膀胱爆炸破裂
原因：水和前列腺组织电解产生易爆炸气体， 而易爆炸气体都集聚在膀胱顶部，如果有
3.术后继发出血： 多发生在术后1～4周。TURP术后继发出血多因创面焦痂坏死、 脱落、饮酒、骑车、加之老年人易发生便秘、咳嗽等 。 防治措施：术中操作要细致．尽可能完全切除腺体．切除腺体创 面要平整．止血要彻底。术后确保膀胱冲洗引流通畅．挣制好感 染和预防咳嗽、便秘,3月内禁骑单车是防治术后继发出血的关键。 一旦发生继发出血，应嘱病人多饮水。保持一定的尿量。如果出 血严重或发生膀胱填塞，应及时清除膀胱内血块，留置尿管行膀 胱持续冲洗。
预防：术前详细沟通，把握好 TURP 的适应症，
尤其是年青未生育的患者。
术中仔细操作。电切时尽量不损伤包
膜，并尽最大可能地保留膀胱颈部的环形
纤维，以降低阳痿及逆行射精的发生率。
二. 少见并发症
• 这些并发症都是不应该发生的，往往
发生在初学者身上。
1 直肠穿孔
主要表现：灌注液从肛门流出，镜下发现食 物残渣或粪便，经直肠指检可触及到破裂 口(截石位12点)。 原因：(1)解剖不熟悉及初学者； (2)伤及前列腺包膜，出现了穿孔，还 继续操作； (3)术中同一地点电凝过深、过长； (4)全身因素如感染、高血糖、结核、 恶病质等导致抵抗能力下降，局部愈合延 迟。
个月内恢复。
永久性尿失禁：多见于初学者，因对前列腺尖部电
切不熟悉，切割过深损伤了外括约肌引起。经过1年的锻
炼、药物治疗，尿失禁如无改善，基本可以确诊。
处理方法:姑息可以使用阴茎夹和外用集尿袋，但这对患者 生活质量造成了严重的影响。
人工尿道括约肌植入是治疗永久性尿失禁的最佳选择，可
以达到压迫尿道防止漏尿的目的，其有效率达96％；但该 方法有一定的并发症且价格昂贵。国内外有人报告用球海 绵体悬吊术治疗前列腺术后严重性尿失禁,取得了良好的 疗效。
电火花极有可能发生爆炸。
处理：开放手术。
预防：如果前列腺大，切割时间长，可以多
次放气（味道很重的！），以防万一。
4 输尿管口（壁段）损伤
原因：解剖不熟，视野不清。
表现：术后肾积水，肾功能损害。
预防：术中仔细操作，术后仔细观察，
及时处理。
谢谢
七、 深静脉血栓形成与肺栓塞
原因：截石位、小腿后部长时间受压、老年人下
肢和盆腔静脉易形成深静脉血栓、 术后卧床活动
少等均是深静脉血栓形成的重要原因。术后 血栓
脱落引起肺栓塞是造成 TURP 术后病人死亡的重要 原因。
防治方法:术后早期活动、按摩腿部、早期抗凝
八. 附睾炎
多发生于术后1－4周
原因：尿道细菌逆行经输精管感染,与尿
TURP术需要电切接近精阜两侧前列腺尖部腺体时， 应以精阜为中心，作小块薄层切除，确保在前列腺 腺体内切除，避免损伤括约肌；电切时要力求避免 前列腺包膜穿孔，因穿孔后尿外渗可导致局部纤维 化，亦可影响括约肌功能。 所以，术中牢记精阜的位置，避免损伤外括约肌， 是预防术后尿失禁的关键。
暂时性尿失禁：拔出导尿管后数天至数周 内症状逐渐缓解，恢复正常排尿。 处理方法:一般经药物(托特罗定)治疗和 盆底肌功能锻炼等综合治疗，症状多在 6
2.静脉窦出血.静脉窦位于前列腺包膜外的静脉丛，在囊颈交 界区4-8点处、11～1点处是前列腺包膜外静脉窦 最丰富的区域；术中如果出现以下情况，应考虑损 伤静脉窦的可能性：①冲洗液缓慢流人时发现裂隙 状管腔，提示静脉窦被切开；②流出的冲洗液具有 终末时呈暗红色的典型表现；③对所有的出血血管 仔细止血后，冲洗液仍为血色；④术中出现TURS综 合征。 处理静脉窦出血的唯一止血方法就是用气 囊导尿管压迫止血，并尽快结束手术。
治疗：认识 TURS 的早期症状，急查电解质， 了解血清钠水平，及时采取治疗措施， 使病人转危为安是非常重要的！
•静脉注射利尿剂，以促使大量水分排 泄。 •低钠血症的治疗： 血钠 >120mmol/L 轻、中度低钠血症可 以通过利尿来治疗； 血钠 <120mmol ／ L 重度低钠血症一般需 要静脉滴注高渗盐水； 血钠 <90mmol/L 时，疗效均不佳，病人 常死于心衰。
路感染，留置尿管等有关。
处理：积极抗炎对症，抬高阴囊,必要 时拔除尿管。
九、性功能障碍
主要表现：逆行射精、不射精或阳痿等 原因：电切膀胱颈部的前列腺组织的同时， 也切除了该处的环形纤维组织，若环形纤 维组织切除过多，便破坏了正常射精时的 膀胱颈部关闭功能，这是造成逆行射精的 主要原因。电切时的热能传至包膜外可造 成勃起神经血管束的损害，可能是引起阳 痿的主要原因。
病因 ：最主要的原因是术中冲洗液被
快速、大量吸收所致。高压冲洗时， 冲洗液吸收量一般每分钟约 10～ 30ml， 平均吸收约 600 ～ 1000ml ，多者可达 6000ml以上。
常见病因
①前列腺周围静脉窦(丛)被切开； ②前列腺被膜穿孔； ③ 冲 洗 液 压 力 过 高 ， 超 过 5.89kPa(60cmH2O)； ④手术时间太长，如高压冲洗下超过 90 分钟； ⑤低渗冲洗液，如高压冲洗使用蒸馏水 等。