重症社区获得性肺炎诊断治疗进展

7/91 (8%)
24/322 (8%)
13/33 (39%)
1/8 (13%)
14/41 (34%)
Ewig S Thorax 2004, 59:421–427
病情严重性的评估－相关研究3
Ewig S Thorax 2004, 59:421–427
病情严重性的评估－相关研究3
Ewig S Thorax 2004, 59:421–427
年龄 -10 +10 +30 +20 +10 +10 +10
死亡率 0.1%~ 0.6% 0.9% 9.3% 27.0%
•物理检查发现 精神状态改变 R > 30次/min SBP < 90 mm Hg T < 35C° 或 > 40C° P > 125/min •实验室和X线发现 pH < 7.35 BUN>30 mg/dl Na < 130 mmol/L Glu > 250 mg/dl 血细胞压积 < 30% PaO2 < 60 mm Hg 胸腔积液
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038
重症CAP的病原学研究
104名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学 诊断方法包括血培养、血清学、胸水和 BAL检查。 CAP：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌14%， 军团菌9%，流感嗜血杆菌7%，金葡菌7%。 养老院病人：金葡菌29%， G-肠杆菌15%， 肺炎链球菌9%，绿脓杆菌4%。 病死率55%。
无或有
朝野和典等 国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念 日本医学介绍 2004,25(6):242
PORT积分系统分组(IDSA)
•人口学因素 年龄： 男 女 •住护理院 •伴随病 肿瘤 肝病 充血性心衰 脑血管病 肾病
死亡危险分级 I- II: <70 III: 71 – 90 IV: 91 – 130 V: > 130
结论
– ATS、BTS的CURB评分－急诊患者 – PSI (准确体现患者病情)－住ICU ? – BTS (CURB / PSI )－发现低危患者
重症CAP的病原学研究
52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗 72小时后），包括血培养、血清学、胸水和BAL 检查 24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。 侵入性检查致40%病人更改抗生素，10%病人停 药。 病死率40%，与有无病原学诊断无关，与是否更 改抗菌治疗方案无关。
结论
–两者均有助于急诊医生判断CAP患 者是否需要住院治疗
病情严重性的评估－相关研究3
Ewig S Thorax 2004, 59:421–427 ATS VS BTS (CURB / PSI ) 能否作为CAP患者死亡率和住ICU的预测指标
病情严重性的评估－相关研究3
Predictive potential of the CURB criteria
Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645
肺炎遗传易感性
一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65岁没有 伴发病的病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺 炎）在不同有人却有许多不同的临床表现 与感染不良预后相关宿主反应的特殊变异分为4类： 抗原识别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制 在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传差异造 成对特殊病原体临床表现不同。此研究可能会导致 大量的新的预防和治疗手段出现 还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的 功能意义，寻找真正与临床相关的多态现象
Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29
改善SCAP患者预后的研究
最佳药物剂量和疗程
抗生素的应用时间 充分的初始抗菌治疗
明确微生物学诊断对治疗和预后的影响
中小剂量糖皮质激素的作用
最佳药物剂量和疗程
Lala M. Dunbar et al 多中心双盲研究 轻到重度CAP患者对左氧氟沙星的临床反 应
重症CAP的流行病学
基础疾病： 最多的是COPD,占1/3-1/2。 其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。 大约有1/3的重症CAP病人既往健康。
概 述
重症社区获得性肺炎（SCAP）研究热点
– 病情严重性的评估 – 病原学 – 诊断实验 – 治疗方法
病情严重性的评估－各国指南1.1
ATS指南－2001(1) 主要标准:
Intermediate
III IV High V Total
50 (5 1.5)
12 (12.4) 38 (39.2) 37 (38.1) 97 (100)
2 (4.0)
0 (0) 2 (5.3) 7 (18.9) 9 (9.3)
Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676
病情严重性的评估－各国指南3
日本呼吸学会(JRS)－2000社区获得性肺炎诊治指南 轻度 中度 重度 判断项目 胸部X线 阴影范围 体温 脉搏 呼吸频率 脱水 满足5 项中的 3 项或更多 一侧肺野 1/ 3 以内 < 37. 5 ℃ < 100/ 分 < 20/ 分 无 介于 轻度 与 重度 之间 满足5 项中的 3 项或更多 一侧肺野 2/ 3 以上 ≥38. 6 ℃ ≥130/ 分 ≥30/ 分 有
重症社区获得性肺炎诊 断治疗进展
赵子文 广州市第一人民医院呼吸内科
概 述
流行病学
– 美国每年有560 万人感染CAP 住院患者平均病死率高达12% 占各类死亡原因的第4 位 – 英国每年约有25 万成人诊断为CAP 8 .5万例患者需住院治疗 病死率达6 %～15 %
重症CAP的流行病学
发病率：资料不多 Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU 的病人占10% Torres （ 1996-1998 ） （ 包 括 2 个 冬 季 ） 达 16%。 其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和 18%。 如果按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20% 需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估 算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。 在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年， 重症CAP的发病率为6/10，000/年。
25 (25.8)
67 (69.1) 97 (100)
0 (0)
9 (13.4) 9 (9.3)
Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676
病情严重性的评估－相关研究2
Relationship between the Risk Class in the IDSA Guidelines and the Severity Class in the JRS Guidelines
5(5.2) 25(25.8) 67(69.1)
Mild Moderate Severe
5(50) 2(20) 3(30)
0(0) 6(16.2) 31(83.8)
Total
10(100)
50(100)
37(100)
97(100)
Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676
– 需要机械通气 – 48h 内肺部浸润扩大≥50% – 脓毒性休克 – 急性肾功能损害
病情严重ຫໍສະໝຸດ Baidu的评估－各国指南1.2
ATS指南－2001(2) 次要标准
– – – – – 呼吸频率≥30 次/m in PaO 2/FiO2<250 病变累及双肺或多肺叶 收缩压<90mmHg 舒张压< 60mmHg
Lim, W S et al. Thorax 2003;58:377-382
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Figure 2 Severity assessment in a hospital setting: the CURB-65 score. One step strategy for stratifying patients with CAP into risk groups according to risk of mortality at 30 days when the results of blood urea are available.
病情严重性的评估－相关研究2
Risk Classifications Using the IDSA Guidelines and the Number of Deaths
Risk class Low I II Number of patients (%) 10 (10.3) 3 (3.1) 7 (7.2) Number of deaths (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
+20 +20 +20 +15 +10
+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
重症肺炎并ARDS的诊断
由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现 常与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点 可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索: ①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重; ②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降; ③治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速 扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素; ④重症肺炎合并多器官功能损伤。
Risk class(IDSA)
Severity(JRS)
Low number of patients (%)
Intermediate number of patients (%) 0(0) 17(34) 33(66)
High number of patients (%)
Total number of patients (%)
病情严重性的评估－相关研究1
Lim, W S et al. Thorax 2003;58:377-382 以CURB－65评分和患者30天死亡率的相 关性为基础 按照危险度分层将CAP患者分成三组
– 低危组（0－1分）死亡率1.5％ – 中危组（2分）死亡率9.2％ – 高危组（≥3分）死亡率22％。
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Lim, W S et al. Thorax 2003;58:377-382
病情严重性的评估－相关研究2
Suzuki M Internal Medicine 2003,42(8):676 IDSA VS 日本呼吸学会（JRS）
CURB category
0 Admission to ICU 1 2 1+2 3 4 3+4
7/229 (3%)
44/231 (19%)
24/91 (26%)
68/332 (21%)
20/33 (61%)
3/8 (38%)
23/41 (56%)
Mortality
3/229 (1%)
17/231 (7%)
病情严重性的评估－相关研究2
Severity Classifications Using the JRS Guidelines
Seventy Mild Number of patients (%) 5 (5.2) Number of deaths (%) 0 (0)
Moderate
Severe Total
符合1 条主要标准或者2 条次要标准 方可诊断重症肺炎
病情严重性的评估－各国指南2
BTS指南－2004：CURB－65评分
– 年龄≥65岁 – 意识障碍 – BUN>7mmol/L – 呼吸频率≥30次/分 – 低血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）
以上五项各1分，≥2分视为重症肺炎
目的：简易分层，分别处理
Figure 3 Clinical severity assessment in the community setting: the CRB-65 score. Strategy for stratifying patients with CAP into risk groups in the community using only clinical observations (when blood urea results not available).
– 高剂量短疗程组（750mg×5天） – 中等剂量长疗程组（500mg×10天）
Lala M. Dunbar et al. Clinical Infectious Diseases