青岛11·25紫海顺轮沉没事故调查报告

紫海公司持有中华人民共和国《水路运输许可证》（编号：交津
XK0138），公司员工 7 人，拥有 “紫海元”轮和“紫海顺”轮 2 艘
船舶。
紫海公司于 2011 年 9 月建立了安全管理体系， 2012 年 3
月通过天津海事局初次审核，取得 DOC 证书，证书编号：02A167，
有效期：2017 年 3 月 15 日。2013 年 3 月通过了年度审核并签注。
（三）船公司情况。
1.船舶所有人情况。
船舶所有人/经营人：天津紫海航运有限公司（以下简称为
紫海公司）。
船舶所有人/经营人地址：天津东疆保税港区美洲路一期封
关区内联检服务中心六层 6028-05。
法定代表人：洪志勇。
紫海公司成立于 2011 年 7 月，注册资本金 5000 万元，其中
北京紫海物流股份公司出资比例 52%，洪志勇出资比例 48%。
的第 1304 航次。装载石油焦 4509 吨，由惠州港驶往营口鲅鱼圈
港。出港签证申报的船舶首尾吃水分别是 5.9 米和 6.0 米。
“中国海油惠州炼化”为该批次货物出具了“产品质量合格
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证”，载明货物水分含量为 8.9%,真密度 2 克/立方厘米。该货物 属 IBC 规则中 B 类固体散装货物，无静止角参数。
5 大管轮 唐泽震 唐泽震 唐泽震 唐泽震
6 三管轮 万红山 万红山 万红山 万红山
7 水手 黄天翔 黄天翔 黄天翔
该航次不在船
8 水手 郑 平 郑 平 郑 平
该航次不在船
9 水手 高 科 高 科 高 科 高 科
10 机工 段元强 段元强 段元强 段元强
11 机工 周裕兵 周裕兵
该航次不在船
12 机工 周 生 周 生 周 生
该航次不在船
13 无线电 操作员
高桂国
高桂国
高桂国
高桂国
持有专职无线电操
作员适任证书 持有值班水手适任
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卢其松 证书，途中(平潭)
上船
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高诚建
途中(平潭)下船
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黄思兵 黄思兵 黄思兵
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游克益 未持有适任证书
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ห้องสมุดไป่ตู้
周宏辉
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吴庆付 未 持 有 船 员 服 务
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林心兴 簿，不具备在船工
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林心耀 作资格
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航次船舶签证申报船员与实际在船人员名单比对表如下：
表1
序 最低安
号
全配员 要求
1 船长
船舶签证 申请单 周宏文
管理公 司提供 周宏文
高诚建 提供 周宏文
实际在 船人员 周宏文
备注
2 大副 郑建平 郑建平 郑建平
该航次不在船
3 三副 吴寒春 吴寒春 吴寒春
途中(平潭)下船
4 轮机长 郑祯善 郑祯善 郑祯善 郑祯善
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备。 “北海救 113”轮于 25 日 0100 时通过甚高频 CH16 与“紫海顺”
轮沟通救助方案并了解具体情况。0130 时许抵达现场附近。0140 时许接近“紫海顺”轮，按预定方案，准备通过吊篮转运遇险船员 方式实施救助。0205 时和 0216 时许先后两次试图靠近“紫海顺” 轮，但因风浪太大、遇险船横摇偏荡左倾严重，救助船无法靠泊 遇险船，吊篮无法送达至遇险船，转运船员的救助行动失败。0228 时许，在“北海救 113”轮第三次努力靠近遇险船救助时，“紫海顺” 轮发生倾覆，船员落水。
青岛“11·25”“紫海顺”轮沉没事故调查报告
一、事故简况及调查情况 （一）事故简况。 2013 年 11 月 25 日约 0228 时，天津紫海航运有限公司所属 的干货船“紫海顺”轮由广东惠州港装载石油焦 4509 吨开往辽宁 鲅鱼圈港途中，在 36°31′.36N、122°30′.80E 附近遭遇大风浪，货 舱进水倾覆沉没，事故造成 9 人死亡，5 人失踪，构成重大水上 交通事故。 （二）调查情况。 事故发生后，中国海事局立即成立了事故调查组，随即开展 调查工作。由于事故船舶沉没，船上人员全部死亡失踪，给事故 调查带来了困难。调查组对掌握的事故信息进行分析后，决定将 外围调查作为重点，并制定了调查计划，具体如下： 1.对船舶所有人、经营人、管理公司和船舶检验部门及船厂 的相关人员进行调查；收集公司营业执照、水路运输许可证、水 路运输服务许可证、符合证明、船舶证书、船员证书、船舶图纸、 人员资质证明等相关材料； 2.对船舶装货单位、货物代理人员、船员家属及其他相关人 员进行调查询问；
后，“紫海顺”轮的修理、检验、经营均由高诚建负责。10 月 1 日，高诚建通过紫海公司与船舶管理公司黄石市恒风海运有限公 司签订了《船舶管理协议》，有效期至 2018 年 9 月 30 日。虽然 紫海公司与恒风公司签订了《船舶管理协议》，但船舶的实际管 理和经营仍由高诚建负责。高诚建为“紫海顺”轮的实际管理和控 制人。
（四）船舶检验情况。 2009 年 8 月 21 日，中国船级社（CCS）为“紫海顺”轮进行 换证检验。2010、2011、2012、2013 年均进行了年度检验（在 此期间该轮船名是“大经纬”）。 2013 年 9 月 21 日，因船舶买卖、更换船名（从此该轮更名 为“紫海顺”轮），中国船级社厦门分社对该轮进行了附加检验， 签发了《海上船舶检验证书簿》和《海上货船适航证书》，有效 期至 2014 年 7 月 5 日。 （五）海事监管情况。 1.船舶安检情况。 “紫海顺”轮最后一次安检时间 2013 年 10 月 28 日，检查地 点：福州港，检查机构：福州海事局平潭海事处。共查出缺陷 9 项，全部为开航前纠正。
3.船舶存油情况。 该轮沉没时存重柴油约 20 吨，轻柴油约 25 吨。 4.助航及救生设备。 助航设备：AIS 设备 1 部、GPS 设备 1 部、磁罗经 2 部、导 航雷达 2 部、回声测深仪 1 部、配备中/高频无线电装置 1 套、 VHF 无线电话 3 部（其中 1 部具有 DSC 功能）。 救生设备：该轮《海上船舶检验证书簿》核定救生设备的最 大救生能力 12 人，共配有救生艇 1 艘（定额 23 人），救生筏 1 只（定额 20 人），救生衣 21 件，浸水保温服 12 件，救生圈 8 只， 抛绳器 4 只，搜救雷达应答器 2 个，应急无线电示位标 1 个。 5.探摸扫测情况。 2013 年 12 月 22 日-25 日天津海事测绘中心对沉船周围海域 进行扫海测量工作。该船侧翻于海底。（详情见附件 6：《应急抢 险扫海测量(现场)技术报告》） （二）船员情况。 1.船舶最低安全配员要求。 惠州海事局的协助调查表明：办理签证时，在船舶动态系统 中“船舶基本信息”一栏中最低安全配员人数为 13 名船员，“船舶
2.船舶管理公司情况。 船舶管理公司：黄石市恒风海运有限公司。 法定代表人：陈贤芳。 总经理：林圣兵。 DOC 证书编号：10A134。 有效期：2017 年 4 月 23 日。 DOC 证书签发机关：中华人民共和国长江海事局。 公司地址：黄石市南京路 7 号丰园小区 B 幢 5 单元 1506 室。 黄石市恒风海运有限公司成立于 2006 年，安全管理体系建 立于 2007 年 7 月，2012 年 4 月通过了换证审核。公司共管理船 舶 16 艘，其中自有船舶 14 艘，委托管理船舶 2 艘（包括“紫海 顺”轮）。
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2013 年 10 月 1 日，船舶所有人天津紫海航运有限公司与黄 石市恒风海运有限公司签订了《船舶管理协议》，有效期自 2013 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日，协议载明“紫海顺”轮的安全 和防止污染管理由恒风公司负责。
经调查，恒风公司在船舶管理、船员管理方面背离了其体系 文件的相关规定，没有有效履行对“紫海顺”轮的安全管理责任， 存在“代而不管”现象。
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3.获取该轮 AIS、VTS 数据记录，掌握该轮航行状态； 4.通过船舶登记系统和船员管理系统，核实船舶、船员信息； 5.对相关海事机构的安全检查和船舶签证情况进行核实； 6.调查了解现场救助情况。 经调查，制作调查笔录 27 份，获得船舶 AIS 航迹 2 份，搜 救记录 1 份，音频视频资料 2 份，船舶图纸 2 份，安检记录 1 份， 水上交通事故报告书 1 份，稳性鉴定报告 1 份，水下探摸报告 1 份，公司营业执照、船舶证书、船员证书、公司管理等相关书证 资料若干。 （三）报告中英文缩写。 AIS：Automatic Identification System 自动识别系统 VTS: Vessel Traffic Services 船舶交通管理系统 VHF: Very High Frequency 甚高频（无线电话） DOC：Document of Compliance 符合证明 GPS：Global Positioning System 全球定位系统 DSC：Digital Selective Call 数字选择性呼叫 二、船舶、船员、船公司、船舶检验和海事监管的情况 （一）船舶情况。 1．船舶概况。 船名：紫海顺（曾用名：大经纬/昌运 318）
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2.船舶出港签证情况。 2013 年 11 月 17 日，“紫海顺”轮在惠州海事局港口海事处办 理了进出港签证，签证人员执法证编号 0913871387。申报船员 13 人，进港空载，出港申报载石油焦 4700 吨。 三、天气海况 威海市气象台 11 月 24 日 0600 时气象预报：阴有中到大雨， 南风 5-6 级转北风 6-7 级，傍晚 7-8 级，阵风 9 级。 救助指挥船“北海救 113”轮提供气象情况：事发时现场海上 西北风 8-9 级，阵风 10-11 级，浪高 5-6 米，能见度约 1.5 海里。 四、搜救情况 11 月 24 日 2337 时，威海市海上搜救中心接“紫海顺”轮报警， “紫海顺”轮在石岛以南 18 海里处发生险情，船舶进水，船舶倾 斜严重，船上共 14 人遇险。接警后，威海市、山东省海上搜救 中心立即启动应急预案，将相关情况上报中国海上搜救中心和山 东省政府总值班室，并协调过往船舶、专业救助船、救助直升机、 渔业力量和岸上力量进行搜救。 海区值勤救助船“北海救 113”轮于 24 日 2345 时接到救助命 令，2352 时出港，全速驶往遇险船。途中，该轮接受威海市海 上搜救中心指令担任遇险现场指挥，制定了以吊篮转运方式为 主、救生筏救生圈备用的救助方案，备妥救助器材，做好救助准
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国籍：中国
船籍港：天津
船舶类型：一般干货船 船体材料：钢质
总长：95.9 米
型宽：13.8 米
型深：7.4 米
总吨：2813
净吨：1575
参考载货量：4930 吨
主机类型：内燃机
主机功率：1470KW
推进器：螺旋桨
推进器数目：1
货舱数量：2 个
夏季满载吃水：6.10 米
舱盖型式：钢制移动盖加帆布
安放龙骨日期：2003 年 11 月 6 日
完工日期：2004 年 7 月 6 日
建造厂家：浙江省乐清市黄华修造有限公司
船舶所有人/经营人：天津紫海航运有限公司
船舶管理公司：黄石市恒风海运有限公司
该轮船舶证书齐全有效（船舶证书列表见附件 1）。
2.事故航次载货情况。
“紫海顺”轮事故航次为天津紫海航运有限公司购买该轮后
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配员明细”中显示该船最低要求是船长 1 名、大副 1 名、三副 1 名、值班水手 3 名、轮机长 1 名、大管轮 1 名、三管轮 1 名、值 班机工 3 名、一名专职或两名兼职 GMDSS 通用操作员。
2.实际配员情况。 （1）船舶出港时。 2013 年 11 月 17 日，“紫海顺”轮在惠州海事局港口海事处东 联签证点办理了出港签证手续。 经过查证，签证报告单所示船员的证书有效，满足该轮《船 舶最低安全配员证书》的要求。 经调查，“紫海顺”轮离港时签证人员与实际在船人员严重不 符。 （2）船舶航次途中。 该轮于 11 月 19 日晚航行至福建平潭附近水域锚泊,更换了 部分船员，高诚建、吴寒春下船。21 日上午续航时，卢其松、 林心兴上船。 （3）船舶遇险时。 经救助单位、船舶所有人以及遇难船员家属等多方核实，船 舶遇险时 14 人在船（见表 1）。 遇险时船舶配员不满足最低安全配员要求，缺少 5 名持证船 员（大副、三副、1 名值班水手和 2 名值班机工）。
紫海公司于 2013 年 7 月 29 日与福建平潭人高存贵签订了
“大经纬”轮购买协议；8 月 8 日在天津海事局办理了船舶所有权
登记，获得船舶所有权证书，更名为“紫海顺”轮；10 月 12 日办
理了国籍登记，获得船舶国籍证书；10 月 22 日获得船舶最低安
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全配员证书。 经调查，“紫海顺”轮由高诚建个人实际出资购买，船舶购买