重症监护病房中常见心律失常的认识与处理对策

重症监护病房中常见心律失常的认识与处理对策

郑州大学附属洛阳中心医院作者：张守彦

心律失常在冠心病监护病房内发生，对于心血管医生来说并不是太大问题，而在综合重症监护病房、呼吸重症或外科重症监护病房等发生，对于医生来说是一种严峻的挑战。由于不像心血管医生那么专业，处理起来较为棘手，常常困惑着临床医生。因此加强对心律失常识别并掌握正确的处理策略是重症监护病房（ICU）医护人员尤为迫切的问题。

一、引言

ICU病人中发生的心律失常，最常见的是窦性心动过速，多源于机体在面对压力时的一种反应——儿茶酚胺的分泌增加。相较于室性心律失常，房性心律失常的发生更为频繁，但前者预后较差。当然，在ICU病人中，不是所有的心律失常均是新发生的，部分病人可因现患的严重疾病加重已有的心律失常。此类病人通常需要持续、额外的治疗。

患者出现心律失常后病死率增加、住院时间延长，因此及时识别与干预非常重要。心律失常通常发生在有器质性心脏病的基础之上，最常见的诱发因素包括：缺氧、感染、心肌缺血、儿茶酚胺过度兴奋（内源性或外源性）或电解质异常。处理包括纠正诱发因素和针对心律失常本身的治疗。

心律失常对机体造成的病理生理学影响依赖于心室率的快慢和基础心脏功能的情况。在舒张性心脏功能不全患者，由于相对固定的每搏量，窦性心动过缓时单纯的心率减慢就可以降低心脏排血量，同时由于丧失了心房到心室的主动充盈，进而可以导致肺动脉压力的增加。同样，心动过速可以降低舒张期充盈，除了引起心肌缺血外，还会导致心排血量减少和低血压。显而易见，心律失常的发生对机体的影响决定于病人的心脏生理和功能状况。因此对心律失常处理的紧迫性和策略也决定于心律失常对机体的生理影响和基础的心脏状态。

本文讨论了ICU中常见心律失常诊断和处理策略的现代理念。

二、快速型心律失常的评估

第一步是评估合并心律失常的重症患者血流动力学是否稳定。如果心律失常导致血流动力学不稳定，除非药物治疗迅速有效，否则应立即心脏电复律。然而在电复律之前，应当认真考虑心律失常是否真正是血流动力学恶化的基础。

第二步判断心律失常起源部位是室上性的还是室性的。首先测量QRS宽度，如果是窄的QRS波群(＜0.12秒)，提示为室上性心动过速（SVT）。窄QRS心动过速提示为房颤（AF）、窦性心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）、由房室旁道（WPW）引起的房室折返性心动过速（AVRT）、心房扑动和房性心动过速。宽QRS波心动过速包括室性心动过速（VT）、SV 伴有已经存在的束支传导阻滞、SVT伴有差异传导、或由WPW引起的顺向性房室折返导致的SVT。

医生不能仅仅依靠一个监护导联作出诊断，因为QRS波宽度在某个单一导联上可能会有较大变异，一定要用12导联心电图进行评估，而且复习既往的心电图对诊断非常有帮助，例如确定既往心电图是否存在束支传导阻滞或QT间期延长会对心动过速诊断有直接帮助。显著电轴左偏（-60~-120度）常提示心律失常起源于心室。值得注意的是，在SVT发作时根据ST 段压低预测心肌缺血缺乏特异性。在100个SVT患者中，相关的ST段变化对经冠脉造影证实的严重冠脉病变特异性仅有51％（阳性预测值仅有6％）。

颈动脉窦按压或其他增加迷走神经张力的方法可以减慢房室传导时间，增加房室结不应期，可以确定P波存在、终止AVNRT或AVRT，有助于心律失常的诊断，腺苷也能起到这个作用。心动过速对迷走手法或腺苷的反应见表1。腺苷用法：通常静脉弹丸式注射6mg，1-2分钟之后可以再次静脉注射12mg(1秒钟之内)。通过中心静脉给药时作用更为显著，仅需二分之一的药量。腺苷半衰期只有6-10秒钟，副作用为：可以引起严重支气管痉挛或哮鸣；有致心律失常作用，导致房颤（2.7％）也有窦性停搏、室速和室颤的罕见报道。

表1 心动过速对迷走手法或腺苷的反应

心律失常类型对迷走手法或腺苷的反应

窦性心动过速心动过速逐渐减慢并恢复

房室结折返性心动过速心动过速突然终止或仅仅短暂减慢

房颤/房扑短暂增加房室结阻滞，减慢心室率反应

多源性房速短暂增加房室结阻滞，减慢心室率反应

室性心动过通常无反应

三、窄QRS波心动过速

规则的窄QRS波型（QRS时间≤0.11s）SVT包括窦性心动过速、AVNRT、AVRT、异位的房性心动过速和房扑。不规则的

窄QRS波型SVT包括AF、多源性房性心动过速、伴不同传导阻滞的心房扑动、伴频发房早的窦性心动过速。

P波形态能够提示心房搏动的起源部位：正常窦性节律时P波在II导联直立；如II导联P波倒置，提示AVNRT、AVR 或异位性房性心动过速；心动过速时P波也可以不显示或不容易甄辨。评估12导联心电图的RP间期，短的RP间期（RP＜PR 且＜70ms）提示AVNRT, 长的RP间期多提示AVRT（通过房室旁道缓慢传导）。每分钟150次的心率要高度疑诊心房扑动伴2:1传导。

1.节律规则

(1)窦性心动过速

窦性心动过速通常发生在交感刺激的患者身上，例如低氧血症和二氧化碳潴留、ICU患者的精神和心理障碍、低血容量和休克、血管收缩药物和茶碱类药物、正性肌力药物、疼痛、脱水、心力衰竭、感染与发热、甲状腺功能亢进等。第一步是首先评估患者所用药物，包括静脉输液等，排除引起心动过速的外源性原因。治疗策略集中在确认引起心动过速的基本病因并尽力纠正。如果缺血是基本病因，β受体阻滞剂是首选。然而，值得注意的是，窦性心动过速可能是对低血压、低血容量或低心排血量的一种适宜代偿，此时如过度应用β受体阻滞剂可能会降低心排血量，导致潜在的恶性后果。

(2)房室结折返性心动过速（AVNRT）

典型AVNRT心率在140-180次/分，女性常见，通常与器质性心脏病无关。AVNRT涉及房室结双通道：激动通过慢通道缓慢前传，通过不应期较长的快通道逆传（图1和图2）。因此治疗心动过速关键是阻断房室结传导。紧急治疗包括迷走手法和腺苷静脉注射。长期预防措施包括：抑制房性早搏发生的药物（β受体阻滞剂）、减慢房室传导的药物（非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和地高辛）或导管射频消融治疗。

图1.房室结折返性心动过速的机理：房室结内有两条通道即慢通道和快通道，慢通道传导速度慢，不应期短，快通道传导速度快，不应期长。通过两条通道的传导最后都汇聚至房室结或His束共同通道。