心律失常的急诊处理

酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必
须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
•
在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因
素，尽可能纠正内环境紊乱
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目前对各类抗心律失常药物的评价
• I 类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症 心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死 亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器 质心脏病的患者中，仍可选用此类药
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Torsade de整理pppt ointes, TDP 8
快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
• 对病情的评价：
病人血流动力学是否稳定，有无严重 的症状和体征，是否由心律失常所致
• 若病人血流动力学情况不稳定：
不稳定的证据：快速心率是症状和体 征的原因，一般心率超过150次/分。
可能的类型：包括异位性房速，多源性房 速，室上速
按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺 苷,异搏定,心律平,直流电复律,食道心房起搏
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快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
血流动力学稳定的宽QRS心动过速： • 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管
心电图
• 若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为 室速，按室速处理
不要过份强调心律失常的诊断，应立 即准备电转复
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快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
• 若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形）
• 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴 别诊断
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快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
心功能不好 电转复
胺碘酮
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进一步评价和治疗
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• 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特 别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室 速），也可放置心室临时起搏电极，在发作 时行频率递增刺激终止
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急诊治疗的目标
预防发作
•
在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失
常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用
•
药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘
• 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用 利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外， 只能使用胺碘酮
• 不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）
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稳定的单形或多形室速处理程序
稳定室速
单形室速
注意；可能需直接电转复
多形室速 评价有无QT延长
正常心功能
EF↓
正常QT 病因治疗
长QT 纠正电解质
• 房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受
损，有无WPW，持续是否＞48小时 治疗：控制室率-洋地黄, β-阻滞剂,钙通道 阻滞剂 转复-电复律,胺碘酮 抗凝-华法林,阿司匹林
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快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
• 窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：病史,临床表现,12导心电图
不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化
•
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电
转复
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关于终止发作
• 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳 定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用 药物改善电治疗的效果
• 血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、 利多卡因和镁剂
• 如果试用一种药物无效，尽快使用电复律
• β受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常 作为此类病人的起始治疗
• Ⅲ类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂 室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能 不全者，索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与β受体 阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用
• 钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速 的治疗
• 反复试用多种药物有以下缺点：
药物的治疗作用并不一定协同
不良作用可能协同，尤其是对心功能和传 导系统的抑制
室速持续时间延长造成血流动力学的恶化
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关于终止发作
• 关于反复电转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高
• 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际 是胸大肌等骨骼肌的损伤
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急诊药物的选择
利多卡因（未确定类）
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快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
多形性室速： • 不伴QT延长的多形性室速
病因治疗
缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因
其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛
尔、β-阻滞剂
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急诊治疗的目标
治疗的目标 终止发作 预防发作
终止发作
•
要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，
心律失常的急诊处理
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按照心率快慢分为:
• 快速性心律失常 • 缓慢性心律失常
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快速性心律失常
• 指心室率>100次/分的心律失常 • 临床上常见的有：
阵发性房性心动过速、阵发性室上 性心动过速、快室率房扑、房颤、 阵发性室性心动过速、室性扑动、 室性颤动等。
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快速性心律失常处理程序
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快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
多形性室速：
• 一般血流动力学不稳定，可转变为室颤
• 血流动力学不稳定者应按室颤处理
• 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长
• 伴QT延长的扭转性室速
停止使用可致QT延长的药物
纠正电解质紊乱
静脉注射镁剂（未确定类）
临时起搏 （未确定类）
异丙肾上腺素（未确定类）
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
β-阻滞剂 利多卡因
胺碘酮 普鲁卡因胺
心功能不好： 胺百度文库酮
利多卡因 电转复
镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
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快速性心律失常 的急诊处理原则和程序
血流动力学稳定的单形室速：
• 可首先进行药物治疗 • 静脉应用索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂 • 利多卡因终止室速相对疗效不好 • 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 • 可以使用电转复