消化系统病例讨论

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病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱

病例2上腹部疼痛，反酸

病例3腹痛，恶心、呕吐

病例4黏液脓血便伴腹痛

病例5黄疸、柏油样便、谵妄

病例6上腹部疼痛，黑便，呕血

病例7腹胀，黑便，呕血

病例1

食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱

赵××，男性，56岁。

主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。

现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正

确回答问题。

既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。

6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。

5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。

体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及

前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。

问题1该患者临床诊断有哪些疾病？

解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，

肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。

问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变

的？目前发展到什么程度？

解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗

体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血：

呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。

④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于

嗜睡状态。

从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，

该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿

期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。

问题3以上体格检查有何特点，说明了什么？解说①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病

面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患

者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一步论证。

问题4该患者肝性脑病的诱因是什么？

解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致

肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml 血液约含有20g蛋白质。

问题5该患者为什么不能用肥皂水灌肠？

解说患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离

子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。

离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH>6时，NH3大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。食醋水

为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的吸收。

问题6肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？

解说肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。还应与引起昏迷的其

他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染

及镇静剂过量等。

问题7该病的出血原因可能有哪些？应做哪

些检查？

解说上消化道出血常见的原因有：①消化性溃疡。②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。③

急性糜烂出血性胃炎。④胃癌。待胃镜检查以

明确出血原因。

问题8结合病情演变，此时该患者应如何治疗？

解说

①积极控制出血药物治疗，必要时可行三腔两囊管压迫止血、镜下治疗或外科手术。

②针对肝性脑病 a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。 b.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等。 c.对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。

案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性

脑病的典型病例。提示医生应熟知肝性脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应及时预

防肝性脑病的发生。

（孟祥伟）

病例2

上腹部疼痛，反酸

王××，男性，35岁。

主诉上腹部疼痛1年，加重3天。

现病史1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴

有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。

既往史及家族史否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。

体格检查T 36.8℃，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见

异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平

软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏

膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠

球部前壁可见 1.0cm×1.2cm大小的溃疡，底