腹部损伤护理

开放伤
非穿透性伤应行清创术； 穿透性伤应先剖腹探查，后清创。
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脾破裂splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、 10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。 包膜下破裂 ( 被膜完整、实质撕裂 ) 、中央破 裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后 者最为常见。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。
联合应用几种术式更为安全实际。
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脾脏损伤:延迟性脾破裂
外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组 织包绕而形成局限性血肿，36-48小时 后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。 特点:
伤后有间歇百度文库，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。
表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除
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肝破裂rupture of liver
诊断步骤:
有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→ 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。
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有无内脏损伤
早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。
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哪类脏器损伤
恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤， 结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部 位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者， 提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提 示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能
体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止 胆瘘，充分引流。 手术方法:
缝合(suture)、填塞(packing)
肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy)
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结肠损伤3次手术教训分析
病人男， 11 岁。于 1985 年 4 月从 2m 高跳下摔倒，竹桩 刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、 压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外 侧有 4cm 破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后 10 小 时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。 术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体， T39℃ ，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹，发现腹 腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但 其上 10cm 之升结肠前外侧壁上有 0.5cm 穿孔被遗漏。 遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合 之肠管经探查切口上端拖出外臵，剩余切口创缘搔刮 后全层间断缝合。 术后第8天外臵吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂 开。在抗感染和静脉营养治疗 下，5周后瘘及切口愈 合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。
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临床表现
空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。
即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减
弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损 伤，腹膜炎出现较晚。
实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内 (或腹膜后)出血，即失血性休克。
腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严
重。移动性浊音阳性。
肝门阻断(inflow occlusion)
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胰腺损伤 injury of pancreas
受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点:位臵隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、 尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。 治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留 手术的目的是旷置十二指肠， 胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 减少胰腺分泌。胰十二指肠 手术方法: 胃大部切除，胰大 修补后，十二指肠内置乳胶
手术方法:
肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层
肿，但无穿孔和胰腺损伤； Ⅱ级:十二指肠破裂，无胰腺损伤； 缝合； 十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧 Ⅲ级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤； 侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指 Ⅳ级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。 肠切除术。
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诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis)
诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广 泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、 肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤
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腹腔穿刺
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腹腔灌洗
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诊断性剖腹探查术指征
腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化
各段肠管损伤的常用手术方法： 钡灌远端通畅； 肠道准备完善。 结肠造口或外臵肠管回纳时机：
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病 例
患者,男性,48岁,农民。 入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续 性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度 加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。 体检:T 38.8 ℃,P 110/min,BP 103/75mmHg。 呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈 入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。 及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受 予以持续胃肠减压,输液。 入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离 限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 腹腔有约 900ml 混有粪便的脓液 ,横结肠中 消失。血红蛋白 95g/L ，白细胞 15.5× 109/L， 段有一直径2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结 中性0.89，淋巴 0.09，单核 0.02 。 肠破口修补 , 冲洗腹腔 ,腹腔臵引流术毕。
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十二指肠损伤 injury of duodenum
损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。 术式有 : 诊断要点 :上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊； 十二指肠修补术。十二指肠壁血肿清除和 术中探查发现以下情况，应考虑:
十二指肠造口引流术。消化道重建术: ⑴吻 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十 合术⑵补片术 ⑶短路转流术(改道术):①十 二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气 二指肠空肠Roux-en-Y吻合术 ②十二指肠 肿，右肾周围有空气、肿胀。 憩室化手术(Berne术)③改良的憩室化手术 (Cogbill 术)④Cogbill 改良憩室化手术再简化 治疗原则 :手术为主。 Lucos(1977) 将十二指肠损伤分为四级： 手术⑤胰十二指肠切除术 Ⅰ级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血
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分类
闭合伤:
有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义。
开放伤:
腹膜是否破损？
分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。
医源性损伤:
如内窥镜检查。
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病因
战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴
暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用
力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变
心理护理 尽快完善术前准备 常规准备 配血要足 胃管 尿管
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术后护理
麻醉、术式、病情、各种引流管的位臵。 体位: 饮食: 生命体征、尿量、CVP严密观察和及时记录。 鼓励病人在病情好转后早期下床活动。 引流管的护理。
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第二节 常见腹部创伤
腹壁损伤
闭合伤
常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。
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结、直肠损伤 rupture of colon
１. 一期手术 : 指征:①休克不严重；②不超过两个以上腹 损伤特点 :多为开放伤，合并伤； 内脏器伤；③粪便流出少，腹腔污染轻；④伤后8小时以 血运差，污染重。 内手术；⑤右半结肠损伤；⑥腹壁无广泛的组织损伤。 方 法: ①缝合修补；②切除吻合。 直接外力 :横结肠、乙状结肠多 盲、升结肠 :一期手术①,②；二期手术② ； ２. 二期手术 : 指征 :不适合于一期手术者。 方法 横结肠 :一期手术① , ② 二期手术① ；:①损伤肠 挤压 :盲肠；骨盆伤多伤直肠。 袢外置术；②伤部缝（吻）合修补 降结肠:二期手术②,③； +近端造口术；③伤段 切除+两端造口； ④伤段切除 +近端造口 +远端缝闭。 乙状结肠 :二期手术② , ③,④ 诊断要点 :腹膜刺激征 (细菌性 );。 全身状况恢复； 直肠(反折以上):二期手术②, ④; 局部炎症控制； 治疗原则 :尽早手术。 直肠 (反折以下):二期手术②,④ +骶骨前引流。 缝(吻)合口愈合； 手术方法： 其他伤部愈合；
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脾脏损伤:保守治疗
适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。
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保脾原则:
先保命后保脾是基本原则。
年龄越小越优先选择脾保留性手术。
根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。
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小肠破裂rupture of small intestine
损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点:腹膜刺激征。 治疗原则:手术为主。 手术方法:
修补；
切除吻合。肠切除术指征: 缺损过大或长的纵行裂伤， 多处破裂集中在一段肠管上， 肠管严重挫伤，血运障碍， 肠壁内或系膜缘大血肿， 系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。
治疗
现场急救:
优先处理威胁生命的因素ABC
内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 迅速建立静脉通道，及时补液输血 妥善处理伤口，及时止血、包扎、固定
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非手术治疗
动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素
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确定性手术治疗:剖腹探查
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剖腹探查术注意事项
边抢救、边问诊、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗 阻、张力性气胸等； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管 膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃 后壁。 处理原则:先止血后修补，先重后轻
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腹部损伤病人的护理
Abdominal Trauma
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第一节 概
范畴:
特点:
述
腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部， 导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。
发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。
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有无复合伤
腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤
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辅助检查
三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查:伤道造影(sinography)、血管 造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹 膜后积气等；选择性动脉造影； Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优 于B超
两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易 掩盖腹部伤，延误诊断。
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诊断
受伤史:
闭合性腹部损伤诊断
受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作
用部位；伤后急救处理经过。
症状与体征:
开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。
闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。
手术前准备:
吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，
如有休克，迅速输血，放臵胃管、尿管，静滴抗 生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。
手术:
经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放臵引流
术后处理:
禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器
部及十二指肠切除， 胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术； 管减压至体外，胃窦部切除
胰管空肠吻合，胆 BⅡ式胃空肠吻合术，迷走 胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+ 远断端胰腺、脾切除术；近
管空肠吻合，胃空 断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合 +远 神经干切断术，胆总管或胆 断端胰腺空肠Ｙ吻合； 肠吻合。 囊切开减压。 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化 术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。
功能及营养、防治感染、处理并发症
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观察期间病人的护理
体位:不随意搬动伤者，病情稳定半卧位。 禁食:静脉补液。 定时监测生命体征和腹部体征:每30分钟1次。 定时实验室检查:血常规、B超、腹穿、灌洗。 抗生素:预防性使用广谱抗生素。 禁用吗啡类止痛剂。 禁灌肠。 禁导泻。 与患者沟通。
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术前护理