家庭环境评估

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▪居家环境评定报告

▪基本资料

▪ 1. 姓名： 2.性别：□男□女 3. 出生：年月日▪4．障碍类别

▪□视力障碍□听力障碍□智力障碍□言语障碍□精神障碍

▪□肢体障碍：○上肢（手）○下肢（脚）○躯干○四肢

▪□植物状态

▪5．障碍级别：□无残疾证□一级□二级□三级□四级

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▪居家环境

▪一、获得商品和服务的环境

▪ 1. 购物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪ 2. 收集日用品□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪二、准备膳食的环境

▪ 3. 简单食物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪ 4. 复杂食物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪三、料理家务的环境

▪ 5.清洗和晾干衣服□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪ 6.清洁餐厅和餐具□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪7. 清洁生活区□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪8. 使用家用电器□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪9. 贮藏日用品□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪10. 处理垃圾□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪四、照管居室物品的环境

▪11. 缝补衣服□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪12.维修住处和家具□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪13. 维修室内用具□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪14. 保养车辆□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪15. 保养辅助器具□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪16.照管室内外植物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪17. 照管宠物□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪五、住宅设计、建设及建造的产品和技术

▪18. 公寓出入口□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪19. 门开启□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪20. 走廊□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪21. 客厅设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪22. 饭厅设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪23. 浴室设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪24. 厕所设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪25. 卧室设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪26. 厨房设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪27. 书房设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪28. 交流设施□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪29. 橱柜□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪30. 温度控制□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪31. 地面铺设□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪32. 紧急疏散□无障碍□轻障碍□中障碍□重障碍□完全障碍

▪六、小结

▪轻障碍中障碍重障碍完全障碍

▪障碍平均值

▪评估人员：专业职称：评估日期：年月日