高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划课件【新版】
2型糖尿病患者健康管理服务规范课件
糖尿病治疗
• 1、糖尿病的非药物治疗 – ①生活方式调整 • Ⅰ饮食控制:热量25%~30%来自于脂肪，55%~65%来自于碳水化 合物，少于15%的来自与蛋白质。
要点：满足身体需要、照顾个人喜好、适合代谢水平，有利于控制体重。 禁忌：偏食，热量过多或过少，不吃主食，油脂过量。
• Ⅱ限制饮酒 • Ⅲ运动
糖尿病治疗之五驾马车 饮食
• 健康教育，了解危害，加 强监测好防治。
• 饮食疗法，平衡饮食，营 养全面助健康。
• 运动疗法，科学运动，长 寿有方妙回春。
• 药物治疗，对症下药，科 学治疗更有效。
• 自我监测，身体力行，自 我管控有良方。
• “五驾马车”是糖尿病防 治的最佳策略
二、 流行现状
（一）糖尿病流行现状
四、服务流程
服务流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无
药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约进行下一次随访。
基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范课件
• 2型糖尿病患者随访服务记录表
• 1．体征：其他：填写的是阳性体征。
• 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，
我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内容详细询 问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共 同制定干预目标。
• 日饮酒量：限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日
血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100 ％。
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人 数×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
• 五、表格填写需要说明的问题
• 高血压患者随访服务记录表：
• 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血
症和增强体内胰岛素的作用。
• 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增
加心梗和脑卒中的危险。
糖尿病管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格
• 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《糖
尿病患者管理登记薄》、《2型糖尿病患者随访
服务记录表》。
• 二、服务对象： 35岁及以上人群、2型糖尿病患
• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对
应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、减轻 心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、 抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗 法及自律训练等。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。
• 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 二、服务对象
• 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。
糖尿病培训：2型糖尿病患者健康管理服务规范PPT课件
.
6
二、服务内容
• (一)２型糖尿病筛查 • 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行
有针对性的健康教育，建议其每年至少测 量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接 受医务人员的生活方式指导。
.
7
二、服务内容
• （二）、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
糖尿病高危人群诊断标准
•
1、年龄≥45岁；体重指数（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖
化血红蛋白Alc位于5.7～6.5%之间
•
2、有糖尿病家族史者
•
3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯
（>2.8mmol/L）者
•
4、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者
机血糖≥11.1 mmol/l。
•
在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。
•
跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白
指标，2.弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到
早期诊治。中国也将采用上述标准。
.
9
《中国2型糖尿病防治指南》2007版推 荐诊断标准（即将废除）
•
糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊断标准（单位：mmol/l）
.
2
糖尿病概述
• 分型：
• 1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分 泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生 命。
• 2型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素 的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现 为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗 (Insulin Resistance，IR)。 临床观察胰 岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高达 90%左右。
2型糖尿病患者健康管理服务规范PPT
健康调查与评估：通过问卷调查、体检和生物学检测等 方式，了解个体的健康状况和风险因素，进行全面的健 康评估。
健康干预与治疗：在需要时，为个体提供药物治疗、物 理治疗、心理治疗等干预措施，以及必要的紧急救治服 务。
健康管理服务旨在帮助人们建立健康的生活方式，预防和控制疾病，提 高个体和群体的健康水平。
健康管理服务可以通过多种方式提供，如面对面咨询、电话热线、在线 平台和移动应用程序等。
健康管理服务内容
健康管理服务包括以下内容
健康咨询与指导：根据评估结果，为个体提供针对性的 健康咨询和指导，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒 等。
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02
详细描述
移动医疗APP包括以下几个方面
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2. 健康数据监测
通过移动设备的数据监测功能，实时监测患者的血糖、 血压、心率等指标，并将数据记录在应用程序中。
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4. 健康提醒功能
应用程序可以根据患者的个人情况和医生的治疗方案， 提醒患者按时用药、进行运动锻炼等。
案例三：社区糖尿病健康管理项目
护士
经过专业培训的护士，负责随访、健 康教育、心理疏导等工作。
营养师
具备营养学知识的专业人员，负责提 供个体化的饮食指导。
运动教练
具备运动训练知识的专业人员，负责 提供个体化的运动指导。
服务效果评估
血糖控制情况
评估患者血糖控制情况，包括空腹血糖、餐后血 糖、糖化血红蛋白等指标。
生活质量评估
评估患者的生活质量，包括生理功能、心理状态 、社会适应等方面。
总结词
社区糖尿病健康管理项目是一种以社区为基础的糖尿病管 理方法，通过整合社区资源和服务，为患者提供全面的健 康管理服务。
高血压和糖尿病患者健康管理服务12ppt课件
PART 03
健康管理服务的重要性
提高患者生活质量
定期监测
心理支持
通过定期监测血压和血糖水平，患者可 以及时了解自己的健康状况，采取相应 措施控制病情，从而提高生活质量。
高血压和糖尿病患者的心理压力较大，健 康管理服务提供心理支持，帮助患者缓解 焦虑、抑郁等情绪问题，提高生活质量。
健康指导
健康管理服务提供个性化的健康指导， 包括饮食、运动、药物治疗等方面的建 议，帮助患者更好地管理自己的疾病。
降低并发症风险
预防并发症
通过有效的健康管理，患者可以 更好地控制血压和血糖水平，从 而降低心脑血管疾病、肾脏疾病
等并发症的风险。
及时干预
健康管理服务能够及时发现患者的 异常情况，采取相应的干预措施， 防止病情恶化。
提高依从性
通过健康管理服务，患者可以更好 地理解疾病的治疗和管理要求，提 高治疗依从性，从而降低并发症风 险。
果越好。
对照组患者护理前后护理效果量 表进行评价，分数越高，护理效
果越好。
PART 06
结论与展望
结论总结
高血压和糖尿病患者的健康管理服务 对于提高患者的生活质量和健康水平 具有重要意义。
社区和家庭在高血压和糖尿病患者的 健康管理中扮演着重要角色，为患者 提供必要的支持和监督。
综合性的健康管理服务，包括健康教 育、饮食指导、运动干预和药物治疗 等，可以有效控制患者的病情，减少 并发症的发生。
PART 01
引言
主题介绍
01
高血压和糖尿病是常见的慢性疾 病，对患者的身体健康和生活质 量产生严重影响。
02
健康管理服务旨在通过一系列的 措施，帮助患者有效控制病情， 减少并发症的发生，提高生活质 量。
老年人高血压糖尿病患者健康管理ppt课件
服务内容
居民健康档案的使用
复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新 、补充相应记录内容。
入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相 应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信 息系统的机构应同时更新电子健康档案。
对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
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老年人健康管理服务（7分）
指标内容
得分
评分细则
老年人健康管理率达到国家下达的任务指标（老
年人数=按下拨经费人数×10%） （注：健康管理人数指有健康档案、辅助检查、体格检查 、健康指导的4项指标人群）
县级卫生行政部门未下达任务文件者此项不得分
老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/ 年内辖区内65岁及以上常住居民数*100% 3 得分=老年人健康管理率/67%×3分。 ≥67%得满分，≤40%不得分
高血压诊断
诊断步骤
对第一次发现收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压水 平大于等于90mmHg。
初步诊断为高血压后，建议 转诊到有条件的上级医院确 诊并取得治疗方案；
在去除可能引起血压升高的 因素后预约其复查。
非同日3次测量血压均高于正 常，可初步诊断为高血压
2周内随访转诊结果
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健康管理概念
每个人都会经历从健康到疾病的发 展过程。一般来说，是从健康到低 危险状态，再高危险状态，然后发 生早期病变，出现临床症状，最后 形成疾病。
健康管理通过系统检测和评估可能 发生疾病的危险因素，帮助人们在 疾病形成之前进行有针对性的预防 性干预，可以成功地阻断、延缓、 甚至逆转疾病的发生和发展进程， 实现维护健康的目的。
高血压、糖尿病PPT课件
高血压患者健康管理服务规范解读
服务 对象
工作
服务
指标
新
内容
规范
服务
服务
要求
流程
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一、服务对象
• 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血 压患者。
辖区内 常住居民 原发性
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二、服务内容
• （一）筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费 测量一次血压（非同日三次测量）。
收集问题：
1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测
高血压患者规范管理率
• 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
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指标解读
管理人群血压控制率
• 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达 标人数/年内已管理的高血压人数×100％。
分子“血压达标”的标准：
血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg
• （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： • 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 • 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖 • （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期膳食高盐； • （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； • （6）年龄≥55岁。
• （4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。
现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药
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血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
2型糖尿病患者健康管理服务规范幻灯片PPT
三、服务流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
评估上次就诊
血糖>16.7mmol/L 到此次就诊期
或血糖<3.9mmol/L 间症状
收缩压≥180mmHg 并存的临床
辖区 和/或舒张压
症状
中35 ≥110mmHg
最近一次各
岁以 有意识改变
项辅助检查结 根据
上确 呼气有烂苹果样 果
评估
诊为 丙酮味
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此 次随访期间的症状。
3.测量体重， 计算体质指数（BMI）， 检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括
心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主 食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对 患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值
2型糖尿病患者健康管理服务规 范幻灯片PPT
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一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）２型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病 高危人群进行有针对性的 健康教育，建议其每年至 少测量1次空腹血糖和1次 餐后2小时血糖，并接受医 务人员的生活方式指导。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
按期 随访
调整药 物，2 周时随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
2型糖尿病的健康管理ppt课件
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分类干预
●对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应 ，无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约下次随访 时间。
● 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L ），或者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导 。必要时增加现有药物剂量，更换或者增加不同类的降糖药物 ， 2周时随访。
●检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗 规范处理
●检查 ■测量血糖 ■测量血压
■测量身高、体 重、腰围、臀 围
■ 计 算 BMI （ 体 重 / 身高2）、腰臀 比
●询问一般健康情况、目前症状 及有关糖尿病病史，填写年检表。 对社区卫生服务中心没有条件检 查的项目建议患者到上级医院检 查。
如有下列情况之一，须立即转诊
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2型糖尿病的健康管理服务规范
二.服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行 有针对性的健康教育，建议其每年至少测 量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康 指导
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2型糖尿病的健康管理服务规范
二.服务内容 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免 费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随 访
糖尿病白内障
糖尿病足
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糖尿病的诊断标准
1. 典型糖尿病症状（三多一少）+随机血糖 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)
或 2. 空腹血糖(FPG)
≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 3. 葡萄糖负荷后，2hPG血糖
≥11.1mmol/L(200mg/dl) 无糖尿病症状者，需改日重复检查
高血压和2型糖尿病健康管理工作计划
高血压和2型糖尿病健康管理工作计划下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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糖尿病患者健康管理服务规范ppt课件
ppt课件
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2型糖尿病患者随访服务记录表
药物名称1
用法用量
每日 次
每次
用
药物名称2
药
用法用量
每日 次
每次
情
况
药物名称3
用法用量
每日 次
每次
胰岛素
种类：如速效，诺和锐 / 短效，诺和灵R / 长效，来得时 用法和用量： 早18U中20U晚22U
ppt课件
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2型糖尿病患者随访服务记录表
转
原因
血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L
分类干预
预约下次随访
调整药物， 建议转诊，2周内主动
2周内随访
随访
血糖控制满意， 无药物不良反应， 无新并发症 或原并发症无加重
初次血糖控制不 满意,
或有药物不良反 应
结合服药依存性
1.连续两次血糖控制不 满意
2.连续两次药物不良反 应难以控制
3.有新发并发症或原并 发症加重
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改 进目标并在下一pp次t课件随访时评估进展。
空腹血糖达标：空腹血糖＜7mmol/L
ppt课件
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2型糖尿病患者随访服务记录表
随访日期 随访方式 症状 体征 生活方式 辅助检查 服药依存性
低血糖发应 此次随访分类 用药情况 转诊 下次随访日期 随访医生签名
本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
药物不良反应
ppt课件
➢ 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
➢ 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地 区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者 。
2型糖尿病患者健康管理PPT课件
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
一、服 务 对 象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者
二、服 务 内 容
1.筛查
• 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 • 建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导
◆ 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状＋任意时间血糖水平 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)
（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平 ≥11.1mmol/L。
◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L； 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2
具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血 糖、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行判断。
三、服 务 流 程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危急
情况
3.评估上次就诊到此
辖区内 次就诊期间症状
35岁及 以上常 住居民 中确诊 为2型 糖尿病 的患者
能量 主食 叶菜 瘦肉+豆 鸡蛋 奶类
Kcal
腐
油脂
1400 4两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
1600 5两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
1800 6两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
2000 7两 1斤 2两 1个 250g 2汤匙
2型糖尿病患者健康管理服务规范 PPT课件
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 体温超过39摄氏
服药情况
度
视力模糊、眼痛
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
2型糖尿病患者健康管理服务规范 （2011年版）
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、2型糖尿病患者随访记录表（略）
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
二、服务内容
（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
高 危 人 群
出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼 吸、皮肤潮红
➢ 持续性心动过速（心率>100次/分钟） ➢ 体温>39℃或有其他异常情况 （如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不
能处理的其他疾病）
测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉 搏动等
询问疾病情况和生活方式
症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、 多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢 发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼 部疾病、神经系统疾病。
内容：（参见健康体检表） 常规检查
体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等
口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断
三、服务流程
1.测量血糖、血压
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黑石中心卫生院2019年高血压、2型糖尿病患者
健康管理服务工作计划
随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致
残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带
来沉重的负担。
因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重
心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，
乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。
为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结
合，预防为主”的道路。
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求，特制定2019年慢病规范
管理工作计划。
一、工作目标
1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高血压
的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由村医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严
格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2型糖尿病患者，提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患者的自
我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治
入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、
提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2型糖尿病专题
知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、2新糖尿病电子档案管理系统和纸质版
的健康档案。
二、建档工作目标
1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。
2、建立高血压、2型糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、
治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对辖区一般人群、高血压和2型糖尿病高危人群开展健康教育和预防工作，对高血压、2型糖尿病患者进行综合防治和健康生活方式指导。
１、高血压、2型糖尿病的筛查
利用建立基层居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗，免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、2型糖尿病的疑似病人，建立跟踪复诊机制。
２、高血压、2型糖尿病新病例的建档并规范化管理
将已诊断高血压、2型糖尿病新的病人进行登记建档，纳入系统
进行规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对筛查确诊的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查
和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求实行分类管理和随访。
对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健
康生活方式指导。
当患者第一次血压控制不满意，二周随访调整药物治疗方案，第二次血压控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、
随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、2型糖尿病患者的随访管理和转诊
对筛查确诊的2型糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求实行分类管理和随访。
对2型糖尿病患者实行综合干预包括药物和健康生活
方式指导。
当患者第一次血糖控制不满意，二周随访调整药物治疗，
第二次血糖控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合
医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。
帮助2型糖尿病患者制定自我管理计划，对2型糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、2型糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、2型糖尿病高危人群的界定和筛查。
按照高血压、2型糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、
健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、2型糖尿病高危人群。
２、高血压、2型糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康
教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、
2型糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定
期测量血压，血糖。
一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、2型糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少
危险因素，预防和减少高血压、2型糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、2型糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作高血压、2型糖尿病防治知识宣
传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
２、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日（”5月31日）、“全国高血压日”（10
月8日）和“联合国糖尿病日（”11月14日）等宣传日，利用健康教
育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健
康教育和知识传播。
３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，每
季度1次，必要时酌情增加培训次数，以提高对高血压、2型糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、2型糖尿病建档动态管理情况，高血压、2型糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、2型糖尿病防治知识知晓率，高血压、2型糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、2型糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、指导和考核
１、我院负责对辖区内的村卫生室指导和考核，提出改进意见及
时反馈到被检单位。
２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
黑石中心卫生院公卫科
2019年01月08日石黑石。