发热待查的临床思维

风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大
血培养：肺炎克雷伯菌：仅对青霉素、氨苄西林耐药，其余抗菌药物均敏
感。
第三天体温正常，CRP明显下降，PCT1.6
诊断是什么？
术后第四天，又出现畏寒、发热，体温术后第四天38.3，第五天体温39度。 白细胞又上升（达1.3万），CRP又上升，PCT没有明显变化。泰能改1.0 Q8H.
如何处理？
感染了新的病原体或出现新的感染 病原体对现有抗菌药物敏感性不够，很快出现耐药 药物热（对青霉素过敏）
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
准确测量体温、了解体温变化
发热的分类
发热分类
程度之分： 低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃) 高热(39.1～41℃) 超高热(>41℃)
时间之分： 短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
主要热型
弛张热 24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机制
发热待查(FUO)定义:
FEVER OF UNKNOW ORINGIN, FUO
• 经典定义：
— 热程> 2～3周
— 期间数次>38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因
----不断更新知识
• 临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明： CT、MRI、PET
新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT
化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/AVIBACTAM
如何培养临床思维能力？
----要有务真求实的工作态度
• 临床资料的完整
病史 体格检测 实验室检查
➢ 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来
• 良好的临床思维
利用各种医学工具
• 务求最高的确诊率
找不到MH370主要原因
信息不够 技术水平有限
患者女性，51岁，既往体健，因血尿1天，发现右输尿管结石。住某院，经 输尿管火激光碎石，支架植入。术前及术后2天使用磺苄青霉素？
术后第三天，突发畏寒、高热，继而出现血压降低，尿量减少。白细胞明
显升高，CRP明显升高，PCT大于30（正常为0.5），同时血糖增高。使用泰能 0.5 Q8H？取出支架。
• 思维
• 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。
• 临床思维
• 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维 活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。
• 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。
• 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理 论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能 力。
稽留热 间隙热
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间
回归热 马鞍热 不规则热
骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
发热无规律
主要热型(1)
稽留热
弛张热
无咳嗽，咽部无充血，肺CT正常 尿常规正常，支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？） 肝区轻叩头（肝脓肿？） 杨梅舌：念珠菌感染？
心超 肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT
泰能改0.5 Q6H 万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类Leabharlann Baidu通
• 社会人文科学的知识
社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
如何培养临床思维能力？
----丰富的临床经验
发热的定义：
● 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid
August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温 测量
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高
● 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体
温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发 热（Fever）
二、感染性还是非感染性？
病史、症状、体征、实验室检查
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质 感染性
发热
非 感 染 性 发 热
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
支原体、衣原体、螺旋体、
立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
变态反应及结缔组织病 实体肿瘤
感染性疾病
病人是否发热？
Yes
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
寄生虫
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
一、患者有没有发热？
发热待查的诊断与鉴别诊断
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？ • B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
间歇热
见于大叶肺炎、斑 疹伤寒及伤寒
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
主要热型(2)
波状热
见于布鲁菌病
回归热
不规则热
见于回归热、霍奇 金病、周期热等
见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等
发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
• 坚持临床实践第一
没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用
症状、体征与书本理论并不完全相符
把别人的经验理论变成为自己的认识
• 只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感 性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的 思维能力，增强思维的正确性、敏感性。
如何培养临床思维能力？