弹性髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折

弹性髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折
作者：项大业连永生巨纪清刘涛
股骨干骨折是儿童骨折中最常见的骨折之一，对于6～14岁的大龄儿童以何种治疗方法为首选，争论较多。

本科自2004年以来，以钛弹性髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折13例，取得较好的疗效。

报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例，其中男8例，女5例，年龄6～14岁(平均10.6岁)；11例闭合性骨折，2例开放性骨折；2例伴有颅脑、胸部损伤，均应用AO钛制弹性髓内钉。

1.2 方法
2例采用小切口切开复位弹性髓内钉内固定手术，其余11例均为闭合复位弹性髓内钉内固定，均应用2枚钉，钉的直径为股骨干髓腔最小直径的40%。

首先测量准备插入的髓内钉从末端到骨折部位的距离，以对应于骨折线的对侧位置为顶点将髓内钉折预弯为30°。

麻醉后先在C形臂X线机透视下手法复位，然后在股骨远端内外两侧作一纵行2cm皮肤切口，在骨骺线上2～3cm处用骨开口器将骨皮质开口，分别插入2根弹性髓内钉至骨折平面，通过纵向牵引、挤压骨折端对骨折进行复位，然后将髓内钉穿过骨折线至股骨近端。

如复位困难，可挤压、折曲骨折处，使其中一根髓内钉穿过骨折线少许，用牵引、折弯、旋转等手法使骨折端复位良好，再将另一根髓内钉穿越骨折线并至最终位置，一枚朝向大粗隆，一枚朝向股骨颈（小粗隆上方），将
钉尾予以弯曲、截断，埋于皮下。

外固定3～4周。

4周后试着负重行走。

2 结果
13例均获随访，随访时间6个月～2年6月(平均1年2个月)，无畸形，无疼痛，无跛行步态，膝关节活动正常；11例双下肢等长， 2例患肢比健肢长0.6cm、0.8cm，不影响活动。

术后6～12个月拔除髓内钉，无断钉、再骨折发生。

3 讨论
3.1 手术与非手术治疗的选择
儿童骨骼在结构和功能上与成人有很大的差别，儿童具有较强的生长和塑形能力，年龄越小塑形能力越强，对骨折复位的对位对线要求不高，因此一般可采用非手术治疗。

大龄儿童因大腿肌肉已较发达，易引起骨折端明显移位，不易复位、固定，以往多采取骨牵引治疗，但有其缺点：(1)需要较长时间的牵引和每周的摄片复查纠正，对学业和心理可能会产生影响；(2)大龄儿童较发达的肌肉使牵引复位难度增加，其本身的塑形能力也随着年龄的增长而减少，非手术治疗的畸形愈合率也明显增高。

因此，作者认为应放宽大龄儿童股骨干骨折的手术指征。

3.2 弹性髓内钉的适应证及禁忌证
弹性髓内钉适用于儿童股骨干中、上段骨折，股骨干下段骨折一般不宜；适用于股骨骨折同时伴有颅脑损伤、血管损伤、膝部损伤等患者，粉碎性骨折一般不宜。

3.3 骨折复位方法
大多数患儿采用在C形臂X线机透视下闭合复位，当二枚弹性髓内钉穿过骨折线后，固定就比较稳固，如仍有旋转、移位畸形就很难再纠正。

对比，作者的做法是尽量折叠、挤压骨折端，使一枚髓内钉穿过骨折线少许，在获得部分稳定后再在透视下予以纠正旋转和对位，特别是横断和锯齿状骨折，可达解剖复位，当复位成功后，再将另一枚髓内钉穿越骨折线固定。

少部分大龄儿童采取闭合复位较困难，如长时间粗暴复位，可引起软组织的严重挫裂伤，反而不利骨折端的血运，可在骨折处外侧行一2～3cm皮肤切口，术者从切口插入食指，在透视下将弹性髓内钉尖推入近端骨折的骨髓腔外口，再予以闭合手法复位，本组2例采取此法，效果较好。

3.4 需否外固定
弹性髓内钉术后是否采用外固定及固定时间，没有一个统一的说法。

国外积极的作法是术后即在石膏保护下行走［1］，或带支架负重行走［2］，而国内应灏［3］则主张髋部用人字形石膏固定6周。

作者认为，弹性髓内钉固定稳定可靠，过度的外固定已没有必要，但适度的外固定可避免患儿的过度活动，减少骨折端的移动和患儿及家属的不安心情，有利于骨折的愈合。

本组采用适度外固定3～4周。

3.5 常见并发症及防治
弹性髓内钉固定术很少发生严重并发症，常见的并发症有4种。

(1)钉尾引起的“激惹”反应：钉尾对皮下组织的“激惹”反应，主要是钉尾过长引起的刺激疼痛。

标准钉尾一般露出皮质外1～2cm。

James 等［4］强调钉尾不应弯曲，以免引起“激惹”反应，但不弯曲增加了
拔钉的困难，可能导致拔钉的切口远大于手术时的原切口，应灏等［3］则强调钉尾向骨外轻轻弯曲。

作者的做法是在弹性髓内钉最终位置电透下显示良好后，将钉退出2cm并向前旋转60°～80°后向外弯曲、截断，然后将髓内钉向后旋回原角度再打进2cm，使钉尾外露骨皮质1～2cm，而弯曲尾部紧贴骨皮质，从而减少了钉尾对皮下组织的“激惹”作用。

本组无一例出现“激惹”现象。

(2)髓内钉退出并进入髌上囊：避免方法是进钉点选择内、外侧中线稍偏后，钉尾适度弯曲。

本组未发生。

(3)钢针感染：消毒严格可以避免发生。

(4)取出髓内钉后再骨折：本组未发生。

【参考文献】
1 Prokop A, Jubel A, Hahn U, et al. Stabilizing intramedullary pediatric shaft fracture. Konngressbd Dtsch Ges Chir Kongr， 2002,119:689～694.
2 Ozdemir HM, Pensel U, senaran H, et al. Immediate Percutaneous intramedullary fixation and functional fracture. J Pediatr Drthop， 2003,23(4):453～457.
3 应灏, 徐宇峰.弹力髓内针在儿童股骨骨折中的应用.中华医学杂志, 2004，84(15):1274～1275.
4 James H,Beaty, Jamea R. Fractures in children ed
5 th,Philadelphia: Lippincont Williams & wilkins， 2001.959～961.。