感染性休克患者麻醉处理_图文

血液制品的应用
➢ 组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性 出血或乳酸酸中毒等,若HGB<70g/L时,应输 注红细胞悬液,使HGB达到70-90g/L(推荐级 别:B级)
➢ 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生 成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级 )
➢ 没有明显出血和有创操作时,不必常规输注 冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级 别:E级)
➢ 应用抗生素48-72h后, 评估疗效,选择目标 性的窄谱抗生素治疗，疗程7-10d(推荐级 别:E级)
➢ 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即 停用抗生素(推荐级别:E级)
控制感染源
➢ 评估和控制感染灶(推荐级别:E级) ➢ 选择适当的感染控制手段(推荐级别:E
级) ➢ 若感染灶明确，尽可能控制感染源(推
荐级别:E级) ➢ 若血管内有创装置被认为是感染源时,
在建立其他血管通路后,应立即去除(推 荐级别:E级)
液体治疗
➢ 推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级）， 还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级） ，不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于 200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B 级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉， 也不推荐使用明胶。
化验和检查
▪ 血型化验及备血 ▪ 血气分析 ▪ 检查患者的意识状态、呼吸、外周循环
情况。听诊两侧呼吸音是否对称、是否 有干、湿罗音。双肺底湿罗音提示肺感 染或左心衰。
病史
▪ 术前询问患者病情经过及治疗过程，最
后进食时间。
▪ 了解患者术前尿量和神志变化情况、抗
生素使用、液体复苏情况，血管活性药 物的使用情况。
升压药的应用
➢ 推荐将MAP保持在≥65mmHg。 ➢ 推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类
药物(强烈推荐)；如果去甲肾上腺素效 果不明显，可联合或首选肾上腺素(强 烈推荐)；多巴胺作为血管加压药，对 患者具有严格的选择，只用于心律失常 发生率低，低心输出量和（或）慢性心 率的患者(弱推荐)。
升压药的应用
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病例概要
▪ 患者男性，56岁，因“间断下腹部 疼痛1月，停止排气、排便2天，下腹部 持续剧烈绞痛并进行性加重8小时”入院 。
病例概要
▪ 既往：30年前肾移植手术，术后规律口
服激素和免疫抑制剂；高血压5年，口 服美托洛尔12.5mg Bid控制，平素血压 控制在110~130/60~80mmHg。
➢ 采用小潮气量通气和限制气道平台压力 时, 允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)
➢ 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低 PEEP(推荐级别:E级)
ALI、ARDS的机械通气
➢ 应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压 通气的ARDS患者,若无明显禁忌证,可采 用俯卧位通气(推荐级别:E级)
➢ 机械通气的患பைடு நூலகம்应采用45°角半卧位 ( 推荐级别:C级)
➢反对提高心排指数以达到目标性的高
氧输送。
糖皮质激素的应用
➢ 经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者, 氢化可的松200-300mg/d,分3-4次或持续给 药,持续7d(推荐级别:C级)
➢ 氢化可的松剂量≤300mg/日(推荐级别:A级) ➢ 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮
质激素。长期服用激素或有内分泌疾病者, 可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别 :E级)
控制血糖
➢ 建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使 血糖控制在＜8.3mmol/L(150mg/dl)以 下。
液体治疗
➢ 推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP 至少达到8mmHg（机械通气患者需达到 12mmHg），之后通常还需要进一步的液 体治疗 。（1C）
液体治疗
➢推荐采用液体冲击疗法，持续补液直
到血流动力学（例如动脉压、心率、尿 量）得到改善（1D）。
液体治疗
➢ 对疑有血容量不足的患者进行液体 冲击时,在开始4~6小时内至少要用 1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官 灌注不足的患者,须给予更快速度更 大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg 。液体冲击疗法，可根据动态(例如 脉搏)或静态(例如动脉压)的变化， 推荐采用增量补液直到血流动力学得 到改善(强烈推荐；1C级)。
20μg/kg/min)
早期复苏-3
▪ 在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶
段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施 下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水 平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至 正常。
抗生素治疗
➢ 诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治 疗(推荐级别:E级)
➢ 广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织 穿透力(推荐级别:D级)
和度，实施有创桡动脉压力监测，并准 备进行中心静脉压监测。监测体温。
▪ 血管活性药物：阿托品、麻黄碱、去氧
肾上腺素、肾上腺素，多巴胺、去甲肾 上腺素。
麻醉管理
▪ 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，
表现为经过最初的液体复苏后持续低血 压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按 照《2012年严重脓毒症与脓毒性休克 治疗国际指南》进行早期复苏，并应 在确定存在低灌注第一时间、而不是延 迟到患者入住ICU后实施。
早期复苏-1
➢ 一旦临床诊断严重感染, 6h内达到 复苏目标:
• CVP 8-12cmH2O • MAP≥65mmHg • 尿量≥0.5ml/kg/h • ScvO2≥70%，SvO2≥65%
早期复苏-2
➢ 若复苏后CVP达8-12cmH2O,而ScvO2 或SvO2仍未达到0.70
• 输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上 • 和(或)多巴酚丁胺(最大剂量
血液制品的应用
➢ 不推荐应用抗凝血酶 (推荐级别:B级) ➢ 血小板计数<5×109/L,应输注血小板悬
液;计数为(5-30)×109/L,有明显出血 倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手 术或有创操作通常要求血小板计数 >50×109/L(推荐级别:E级)
ALI、ARDS的机械通气
➢ 早期应采用较低的潮气量(如在理想体 重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过 30cmH2O(推荐级别:B级)
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分
，BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌 紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压≥65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 询问患者既往有无心脏病史，了解目前
心功能情况。
病史
▪ 了解患者肾移植时间，肾移植术后
肾功能变化及每日尿量，是否存在 肾性贫血等合并症，近两日是否有 少尿的情况。
▪ 患者有无意识变化。
术前准备
▪ 建立通畅的外周静脉通路，用于输血、
输液和输注抢救用药。积极补液，进行 早期液体复苏治疗。
▪ 常规检测心电图、无创血压、脉搏氧饱