直肠癌MRI分期

T3与T4期鉴别： 标准为肿瘤与周围器官间脂肪层消失，鉴别一般不难
如何判断环周切缘
• 直肠癌术后周边切缘(Circumferential Resection Margin, CRM)是指将整个直肠肿 瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片，观察其整 个周边切缘是否有肿瘤侵犯，是评价TME手 术效果的重要指标
• 病理学镜下距离CRM小于1mm或2mm为 CRM阳性
• MRI图像中肿瘤距离CRM大于5mm可以保证 CRM阴性（肿瘤距离CRM最近的距离，包 括淋巴结，即如果直肠系膜内怀疑为转移的 淋巴结，其与CRM距离小于肿瘤距离CRM 距离，则测量淋巴结到CRM的距离）
环周切缘
MR直肠癌Ｎ分期
N分期
直肠癌MRI分期
what we should know and do？
• 外科手术（TME） • 术前新辅助放化疗：直肠癌的新辅助放化疗正在成为Ｔ3
以上中低位直肠癌的金标准
• 如何选择？MRI
We know：直肠癌TME手术相关MR解剖结构 We do：直肠癌MR报告要回答什么
直肠癌TME手术相关MR解剖结构
• 腹膜返折以上的直肠乙状结肠部和直肠上部一般 只有上方向的淋巴引流
• 腹膜返折以下的直肠下部有上方向和侧方向两个 方向的淋巴引流
• 肛管部有上方、侧方和下方三个方向的淋巴引流
MR直肠癌Ｎ分期
• Nx 区域淋巴结无法评价 挑战： • N0 无区域淋巴结转移 准确评价区域淋巴结状况 • N1 有1-3枚区域淋巴结转移 • N1a 有1枚区域淋巴结转移 • N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 • N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织
直肠癌MR报告要回答什么
1 肿瘤位置 2 T分期 3 环周切缘 4 N分期
肿瘤位置
• 直肠癌分为三段:
• 下段:距肛缘 0- 5 cm • 中段:距肛缘 5-10 cm • 上段:距肛缘 10-15 cm
• 直肠前切除术（Dixon） • 腹会阴联合切除术（Miles） • MRI判断肿瘤下缘距离肛提肌距离，小于2cm者很难保留肛门
与壁层之间锐性分离，完整切除直肠及其 系膜，保证系膜切除边缘为肿瘤阴性
the anal verge
直肠癌TME手术相关MR解剖结构
直肠系膜：在直肠后面和两侧，腹膜反折以下的直肠下段前面，由盆筋膜 脏层（直肠系膜筋膜）所包绕的直肠周围脂肪，血管、神经、淋巴组织等 全部疏松结缔组织的总和。 直肠系膜筋膜：围绕直肠系膜的脏层筋膜。
淋巴结病理：N18/19
MR直肠癌Ｎ分期
判断淋巴结良恶性：
大小 边界 信号 增强情况
MR直肠癌Ｎ分期
Patterns of neoplastic foci and lymph node micrometastasis within the mesorectum Wang C, Zhou Z, Wang Z, et al. Langenbecks Arch Surg. 2005;390:311;318
肿瘤
T2 期
T2期 肿瘤局限在低信号的肌层内
直肠系膜筋膜 肌层
T2 期
肿瘤
T3 期
T3期肿瘤突破肌层，侵入肠周脂肪间隙
பைடு நூலகம்3 期
肿瘤浸润至直肠旁脂肪
血 管
淋巴结
T4 期
精 囊 腺 受 累
受直 累肠
耻 骨 肌
T1与T2鉴别： 肿瘤是否侵犯肌层
各期鉴别
T2与T3鉴别： 只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连 时，才能认为是T3期 直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改 变均不能作为T3期的诊断标准 纤维成形性反应也会强化
诊断报告内容
诊断报告举例
MR直肠癌Ｎ分期
小于3mm淋巴结MR图像显示较为困难，但其转移可 能性亦非常低
随着淋巴结的增大转移的几率增加
如果淋巴结的边缘不规则(边缘模糊或呈针芒状)或内 部为混杂信号则应怀疑转移的可能，其敏感性为 85%，特异性为97%
用淋巴结的大小结合淋巴结的形态和内部信号改变来 判定淋巴结转移的特异性明显增高
• 传统的直肠解剖概念是没有系膜的 • 1978年英国学者Heald提出直肠系膜概念 • 1982年Heald提出了全直肠系膜切除术
（Total mesorectalexcision，TME） • TME已成为直肠癌根治术的金标准，降低
局部复发率，提高长期生存率 • 全直肠系膜切除术（TME）在盆筋膜脏层
内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转 移 • N2 有4枚以上区域淋巴结转移 • N2a 4-6枚区域淋巴结转移 • N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
T2WI显示淋巴结边缘光滑，病理为未转移淋巴结
T2WI显示淋巴结边缘不规则，病理为转移淋巴结
MR直肠癌N分期
MR直肠癌N分期
T分期：直肠肠壁结构的高分辨MR成像
T分期：直肠壁MRI解剖
黏膜 纵形肌
黏膜下层 环形肌
直肠癌T分期标准
依据国际抗癌联盟标准： T1期：肿瘤仅侵及至粘膜下层 T2期：肿瘤仅侵及至肌层 T3期：肿瘤已穿透肌层，侵及至浆 膜下或无腹膜被覆的直肠周围组织 T4期：肿瘤侵及至其他器官或其他 组织结构
T1 期