直肠癌MRI分期及规范化报告PPT
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18
T分期
1. T1期 局限在黏膜下层（稍高信号） 2. T2期 侵犯但不超出固有肌层（低
信号） 3. T3期 超出固有肌层但局限在直肠
系膜脂肪 4. T4期 累及腹膜反折或邻近组织
19
下段直肠（黏膜下层较厚）
中段直肠
• 黏膜层：稍低信号
• 黏膜下层：稍高信号
• 肌层：中等低信号
20
T1和T2期 T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可 以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线 条即肌层。
21
直肠肠壁完整的黑色边界
T2 期 肿 瘤
22
T3期
T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的 脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及直肠 环周切缘（CRM）。
轴向图像观察 CRM,包括：肿 瘤边缘、直肠系 膜内播散灶、血 栓、转移淋巴 结。
23
按照原发肿瘤突破肠壁固有肌层后侵入直肠系膜 内的垂直距离来区分，按＜5mm，5-10mm， >10mm将T3分为a、b、c三个亚组
请注意肛门边 缘（蓝色箭 头）。
5
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是CRM-。
10
图1a：低位直肠癌患者的矢状T2加权图像箭头显示肿瘤下缘距离 肛缘<5cm。测量必须以相对直线的方式进行，以便与硬性乙状 结肠镜检查相符。
11
图1b：中位直肠癌患者的矢状T2加权图像
箭头显示肿瘤下缘距离肛缘5-10cm。
12
图1c：高位直肠癌患者的矢状T2加权图像
箭头显示肿瘤下缘距离肛缘>10cm。
系膜筋膜，提示环周切缘阳性（CRM+）
43
放射报告
放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面： 低位、中位还是高位肿瘤,肿瘤长度,环形/半环形 环形肿瘤可以
导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。 T分期：
T1 / T2：肿瘤仅限于肠壁 T3：直肠周围脂肪受侵 T4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。 直肠环周切缘(CRM+/-) 。 腔外血管侵犯（EMVI+/-）。 N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠 系膜以外的淋巴结。
2
外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血 管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术 环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直 肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一个外 科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠系膜的 盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与 周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或 肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸 润和远处转移具有重要意义。
6
直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。 P: 前列腺；V：精囊。
7
直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠 壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头） T4 肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1 毫米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的 （蓝色箭头）。
8
MRI 需要确定的有： 肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌，肿瘤的大小、 环形。 T-分期： T1、T2、T3还是 T4 直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环 周筋膜 1mm内的淋巴结 腔外血管侵犯（EMVI） N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
35
为了更为准确的判断EMVI，根据肿瘤外形，肿瘤周围是
否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI
评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为
阴性，3和4的定义为EMVI阳性
36
37
“N”--淋巴来自百度文库分期
以下是淋巴结分期诊断线索： 1.均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑 2.具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的 3.存在一到三个可疑淋巴结是N1，存在四个或更多个是N2 3.必须报告位于CRM 1毫米以内的任何淋巴结，因为它高
3
全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外 科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及 其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿 瘤残留在手术区的机会。
4
右边冠状面图 是直肠肿瘤通 过直肠壁进入 系膜脂肪和周 围淋巴结。
TME沿直肠系 膜边缘切除达 到施行肿瘤的 根治。
注意：除了腹膜返折以上的中段直肠前壁以外，其它中下 段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区，因此不存在T4a肿瘤。
28
29
正常腹膜反折
30
T4a肿瘤：腹膜反折受累
31
T4b -侵及周围器官
32
腔外血管侵犯EMVI
1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具 有侵入外部血管的潜力。
24
T3 CRM-期
25
T3 CRM+
26
T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。
27
T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹 T2WI：矢状 — 线状低信号 轴位 — V字形，附于直肠前方 最佳显示：矢状或冠状高分辨率T2WI
2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。 3.EMVI的迹象:
a.在血管结构内存在肿瘤信号强度 b.血管扩张 c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界。 4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直 肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内）
33
34
腔外血管侵犯EMVI
9
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
直肠癌可以分为： 低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分。 中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内。 高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
位置：高位，远端距肛门约10cm，环形，大小约为5.4×7×3c m ，明显不均匀强化。
肿瘤T分期：T3b 直肠环周切缘(CRM+/-) ：（-） 腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（ - ） N分期：（-）
诊断：
直肠高位癌T3bN0
49
50
13
低位直肠癌 低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。
14
15
T1：肿瘤侵犯粘膜及粘 膜下层；
T2：肿瘤侵至固有肌层 或内括约肌，但未侵出；
T3：肿瘤侵至直肠系膜 内或内外括约肌间隙；
T4：肿瘤侵至外括约肌、 肛提肌或周围器官；
44
治疗
各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。 有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。 术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的 原因。 仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。 对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0） 的情况下可以施行局部切除。
直肠癌MRI分期及规范化报告
1
背景及意义
直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将 肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率 都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放 化疗加TME。
磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分 期的最准确的方法。
度可疑CRM阳性 4.记录任何可疑骨盆侧壁淋巴结的位置和大小，这将改变
放射治疗靶区。其次，外科医生将需要进行扩大淋巴结切 除术（髂内淋巴结清扫）
38
N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺、 边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信 这些淋巴结含有肿瘤组织。
16
T1 T2 T3 T4
17
T-分期和CRM
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。
39
40
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
正常淋巴结：边缘光整，信号均匀， 强化均匀
41
T2WI平扫：轴位
增强扫描：冠状位
直肠系膜淋巴结侵犯：直肠系膜淋巴结
边缘不规则且信号不均匀，位于直肠右
侧，征象表明淋巴结转移
42
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
直肠系膜左侧一淋巴结边缘不规则、信号不均 匀，征象表明淋巴结转移；因淋巴结紧邻直肠
45
46
描述：
诊断报告
位置：中位，远端距肛门约8cm，约1/2--2/3环，大小约为 5.4×3.9×1.5mm ，明显不均匀强化。
肿瘤T分期：T3
直肠环周切缘(CRM+/-) ：（+） 腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（ + ） N分期：（-）
诊断：
直肠中位癌T3aN0
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描述：
诊断报告
T分期
1. T1期 局限在黏膜下层（稍高信号） 2. T2期 侵犯但不超出固有肌层（低
信号） 3. T3期 超出固有肌层但局限在直肠
系膜脂肪 4. T4期 累及腹膜反折或邻近组织
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下段直肠（黏膜下层较厚）
中段直肠
• 黏膜层：稍低信号
• 黏膜下层：稍高信号
• 肌层：中等低信号
20
T1和T2期 T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可 以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线 条即肌层。
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直肠肠壁完整的黑色边界
T2 期 肿 瘤
22
T3期
T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的 脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及直肠 环周切缘（CRM）。
轴向图像观察 CRM,包括：肿 瘤边缘、直肠系 膜内播散灶、血 栓、转移淋巴 结。
23
按照原发肿瘤突破肠壁固有肌层后侵入直肠系膜 内的垂直距离来区分，按＜5mm，5-10mm， >10mm将T3分为a、b、c三个亚组
请注意肛门边 缘（蓝色箭 头）。
5
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是CRM-。
10
图1a：低位直肠癌患者的矢状T2加权图像箭头显示肿瘤下缘距离 肛缘<5cm。测量必须以相对直线的方式进行，以便与硬性乙状 结肠镜检查相符。
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图1b：中位直肠癌患者的矢状T2加权图像
箭头显示肿瘤下缘距离肛缘5-10cm。
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图1c：高位直肠癌患者的矢状T2加权图像
箭头显示肿瘤下缘距离肛缘>10cm。
系膜筋膜，提示环周切缘阳性（CRM+）
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放射报告
放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面： 低位、中位还是高位肿瘤,肿瘤长度,环形/半环形 环形肿瘤可以
导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。 T分期：
T1 / T2：肿瘤仅限于肠壁 T3：直肠周围脂肪受侵 T4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。 直肠环周切缘(CRM+/-) 。 腔外血管侵犯（EMVI+/-）。 N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠 系膜以外的淋巴结。
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外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血 管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术 环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直 肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一个外 科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠系膜的 盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与 周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或 肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸 润和远处转移具有重要意义。
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直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。 P: 前列腺；V：精囊。
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直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠 壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头） T4 肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1 毫米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的 （蓝色箭头）。
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MRI 需要确定的有： 肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌，肿瘤的大小、 环形。 T-分期： T1、T2、T3还是 T4 直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环 周筋膜 1mm内的淋巴结 腔外血管侵犯（EMVI） N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
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为了更为准确的判断EMVI，根据肿瘤外形，肿瘤周围是
否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI
评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为
阴性，3和4的定义为EMVI阳性
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“N”--淋巴来自百度文库分期
以下是淋巴结分期诊断线索： 1.均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑 2.具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的 3.存在一到三个可疑淋巴结是N1，存在四个或更多个是N2 3.必须报告位于CRM 1毫米以内的任何淋巴结，因为它高
3
全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外 科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及 其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿 瘤残留在手术区的机会。
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右边冠状面图 是直肠肿瘤通 过直肠壁进入 系膜脂肪和周 围淋巴结。
TME沿直肠系 膜边缘切除达 到施行肿瘤的 根治。
注意：除了腹膜返折以上的中段直肠前壁以外，其它中下 段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区，因此不存在T4a肿瘤。
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正常腹膜反折
30
T4a肿瘤：腹膜反折受累
31
T4b -侵及周围器官
32
腔外血管侵犯EMVI
1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具 有侵入外部血管的潜力。
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T3 CRM-期
25
T3 CRM+
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T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。
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T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹 T2WI：矢状 — 线状低信号 轴位 — V字形，附于直肠前方 最佳显示：矢状或冠状高分辨率T2WI
2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。 3.EMVI的迹象:
a.在血管结构内存在肿瘤信号强度 b.血管扩张 c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界。 4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直 肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内）
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腔外血管侵犯EMVI
9
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
直肠癌可以分为： 低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分。 中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内。 高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
位置：高位，远端距肛门约10cm，环形，大小约为5.4×7×3c m ，明显不均匀强化。
肿瘤T分期：T3b 直肠环周切缘(CRM+/-) ：（-） 腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（ - ） N分期：（-）
诊断：
直肠高位癌T3bN0
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低位直肠癌 低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。
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15
T1：肿瘤侵犯粘膜及粘 膜下层；
T2：肿瘤侵至固有肌层 或内括约肌，但未侵出；
T3：肿瘤侵至直肠系膜 内或内外括约肌间隙；
T4：肿瘤侵至外括约肌、 肛提肌或周围器官；
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治疗
各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。 有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。 术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的 原因。 仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。 对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0） 的情况下可以施行局部切除。
直肠癌MRI分期及规范化报告
1
背景及意义
直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将 肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率 都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放 化疗加TME。
磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分 期的最准确的方法。
度可疑CRM阳性 4.记录任何可疑骨盆侧壁淋巴结的位置和大小，这将改变
放射治疗靶区。其次，外科医生将需要进行扩大淋巴结切 除术（髂内淋巴结清扫）
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N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺、 边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信 这些淋巴结含有肿瘤组织。
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T1 T2 T3 T4
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T-分期和CRM
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。
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40
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
正常淋巴结：边缘光整，信号均匀， 强化均匀
41
T2WI平扫：轴位
增强扫描：冠状位
直肠系膜淋巴结侵犯：直肠系膜淋巴结
边缘不规则且信号不均匀，位于直肠右
侧，征象表明淋巴结转移
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T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
直肠系膜左侧一淋巴结边缘不规则、信号不均 匀，征象表明淋巴结转移；因淋巴结紧邻直肠
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描述：
诊断报告
位置：中位，远端距肛门约8cm，约1/2--2/3环，大小约为 5.4×3.9×1.5mm ，明显不均匀强化。
肿瘤T分期：T3
直肠环周切缘(CRM+/-) ：（+） 腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（ + ） N分期：（-）
诊断：
直肠中位癌T3aN0
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描述：
诊断报告