直肠癌MRI分期及规范化报告PPT
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《直肠癌》PPT课件
淋巴引流
直肠的淋巴引流分上、下二组，齿状线以上 的淋巴为上组，向三个方向引流：(1)向上引 流至肠系膜下动脉根部淋巴结和腹主A旁淋巴 结；（2）向两侧引流至骶前淋巴结；（3） 向下引流至髂内淋巴结。齿状线以下的淋巴 为下组，经会阴部引流至腹股沟淋巴结；上 组、下组之间淋巴结有吻合支。
盆腔淋巴结
直肠癌SET2W MRI图 直肠肿瘤（绿色箭头所示）正常的环周切缘（CRM）（红色箭头所示）环周切缘 受肿瘤侵犯 （蓝色箭头所示）
直肠癌SET2 WMRI图 正常的环周切缘（CRM） （粉红色箭头所示） 直肠左侧壁向腔内突起的肿块为肿瘤 （黄箭头所示）
6. 直肠腔内超声 能清楚显示直肠壁（黏膜层、黏膜肌层、 黏膜下层、肌层、浆膜层及周围组织）的解 剖结构，如果上述组织界面超声分级的完整 性破坏，则提示肿瘤侵犯了这些部位。局限 性：⑴只能探查距离肛缘8-10cm的肿瘤,⑵如 果直肠肿瘤致使管腔狭窄，则腔内超声无法 进行,⑶不能辨别直肠筋膜内、外的淋巴结,⑷ 不能判断超声探头探测范围之外的淋巴结转 移情况。
32dukes肿瘤侵犯粘膜粘膜下层部分肌层未有淋巴结转移33tnm分期uicc2010t1肿瘤侵犯粘膜下层t2肿瘤侵犯固有肌层t3肿瘤侵透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织t4a肿瘤穿透腹膜脏层t4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结n0无区域淋巴结转移n113个区域淋巴结转移n1a1个区域淋巴结转移n1b23个区域淋巴结转移n1c浆膜下肠肠系膜无腹膜覆盖结肠直肠周围组织内有肿瘤种植无区域淋巴结转移n24个区域淋巴结转移n2a46个区域淋巴结转移n2b7个区域淋巴结转移m1a转移局限于单个器官或部位如肝肺卵巢非区域淋巴结t1n0m0t2n0m0t3n0m0t4n0m0任何tn1m0任何tn2m0任何t任何nm1tnm分期uicc2010直肠癌的治疗必须严格质量保证和质量控制这就要求有一支包括病理科医师外科医师肿瘤放射治疗科医师和肿瘤内科医师在内的多学科专业的团队
直肠癌mr分期 S
术后，手术标本行病理分析，得到pTNM分期（行新辅助治疗时， 行ypTNM分期）。基于pTNM分期，考虑其他治疗和随访。
MR协议
▪ T2加权FSE ▪ 高分辨率2D-T2FSE序列，矢状位，轴位和冠状位，用
于直肠癌发展状态分期，层厚为3mm。 ▪ 钆剂增强MR并不能提高诊断准确性，不包括于协议内。 ▪ 以矢状位开始扫描，便于定位轴位图像，使其在肿瘤
▪ 下图说明轴位平面上T分期和MRF受累情况， 是T分期的经典图像。
N分期
▪ 对于患者的治疗和预后而言，淋巴结受累 是重要因素。仅以淋巴结大小标准为基本 特征时，MR在区分阳性和阴性淋巴结方面， 被证明诊断准确性较低。当前荷兰，我们 把大小和形态皆作为标准，并列于下表。
▪ 淋巴结大于9mm通常被认为可疑，较小淋 巴结需附加其他恶性征象才被当作可疑。 因为直肠癌的分期和治疗在不断改进，你 得与当地肿瘤学团队协调，以得到最新的 成果。
为细线样低信号影（箭），必须使用高分
辨率T2WI图像来分辨MRF。
▪ MRF仅在低于腹膜反折平面的下段直肠呈圆环形，而不适 用于中段和上段直肠前方，因为其表面为腹膜覆盖。
TNM分期 ▪ 直肠癌患者的治疗依据TNM分期和MRF是否受累。 T分期 ▪ T1和T2期肿瘤限于肠壁，T3期肿瘤生长贯穿肠壁，周围脂肪浸润。他们
治疗 ▪ 治疗基于临床和临床TNM分期。临床TNM分期基于内镜和影像。 ▪ 低危肿瘤 T1，T2和交界性T3（没有可疑淋巴结）可直接行外科手术； ▪ 中危肿瘤 T3期，浸润>5mm，或肿瘤有1-3个可疑淋巴结，可术前行短期放疗； ▪ 高危肿瘤
T3期，浸润MRF，或T4期肿瘤，或是肿瘤伴有4个或更多可疑淋巴 结，行新辅助化疗和长期放疗，然后再分期，以决定是否可以行 TME。
MR协议
▪ T2加权FSE ▪ 高分辨率2D-T2FSE序列，矢状位，轴位和冠状位，用
于直肠癌发展状态分期，层厚为3mm。 ▪ 钆剂增强MR并不能提高诊断准确性，不包括于协议内。 ▪ 以矢状位开始扫描，便于定位轴位图像，使其在肿瘤
▪ 下图说明轴位平面上T分期和MRF受累情况， 是T分期的经典图像。
N分期
▪ 对于患者的治疗和预后而言，淋巴结受累 是重要因素。仅以淋巴结大小标准为基本 特征时，MR在区分阳性和阴性淋巴结方面， 被证明诊断准确性较低。当前荷兰，我们 把大小和形态皆作为标准，并列于下表。
▪ 淋巴结大于9mm通常被认为可疑，较小淋 巴结需附加其他恶性征象才被当作可疑。 因为直肠癌的分期和治疗在不断改进，你 得与当地肿瘤学团队协调，以得到最新的 成果。
为细线样低信号影（箭），必须使用高分
辨率T2WI图像来分辨MRF。
▪ MRF仅在低于腹膜反折平面的下段直肠呈圆环形，而不适 用于中段和上段直肠前方，因为其表面为腹膜覆盖。
TNM分期 ▪ 直肠癌患者的治疗依据TNM分期和MRF是否受累。 T分期 ▪ T1和T2期肿瘤限于肠壁，T3期肿瘤生长贯穿肠壁，周围脂肪浸润。他们
治疗 ▪ 治疗基于临床和临床TNM分期。临床TNM分期基于内镜和影像。 ▪ 低危肿瘤 T1，T2和交界性T3（没有可疑淋巴结）可直接行外科手术； ▪ 中危肿瘤 T3期，浸润>5mm，或肿瘤有1-3个可疑淋巴结，可术前行短期放疗； ▪ 高危肿瘤
T3期，浸润MRF，或T4期肿瘤，或是肿瘤伴有4个或更多可疑淋巴 结，行新辅助化疗和长期放疗，然后再分期，以决定是否可以行 TME。
直肠癌MRI与临床PPT讲解课件
Th这e d里ec讨isio论n w的he问th题er a是pa：tie直nt w肠ith癌re病cta人l ca，nc是er 只is a能ca选ndi择datTeMforE？ TM还E是on采ly用or 新neo辅ad助juv治ant疗the而rap随y f后oll再ow行edTbyMTEM？E,通is 过maMdeRonI的the fin表di现ngs作on出M决RI定(7)。.
Denonviller‘s Fascia（DVF，邓氏筋膜）
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 • 前方附于前列腺、精囊与阴道后壁 • 后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连
其实，该区域还有另一个解剖 结构，但MRI却不能分辨了！
直肠癌：MR分期
Introduction Total mesorectal excision TNM-stage
MR protocol DWI
Location of the tumor Low rectal cancer
T-stage T1 and T2 T3 T3 with MRF involvement T4a - Invasion peritoneal reflection T4b - Invasion surrounding organs Extramural vascular invasion (EMVI)
作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包 裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可 以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆 腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。
来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期
Denonviller‘s Fascia（DVF，邓氏筋膜）
• 向两侧方与直肠系膜相延续 • 向上与腹膜返折处的腹膜相延续 • 向下经盆膈连于会阴中心腱 • 前方附于前列腺、精囊与阴道后壁 • 后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连
其实，该区域还有另一个解剖 结构，但MRI却不能分辨了！
直肠癌：MR分期
Introduction Total mesorectal excision TNM-stage
MR protocol DWI
Location of the tumor Low rectal cancer
T-stage T1 and T2 T3 T3 with MRF involvement T4a - Invasion peritoneal reflection T4b - Invasion surrounding organs Extramural vascular invasion (EMVI)
作者通过仔细地解剖盆脏筋膜，认为直肠和“直肠系膜”一起被完整地包 裹在含胶原纤维的袖套样盆脏筋膜中，因此，沿直肠盆脏筋膜外解剖，可 以将直肠系膜完整地切除，并且切除后腹下神经和盆丛仍完整地保留在盆 腔侧壁上，未受损害。本研究用MRI检测直肠系膜的结果也证实了这一点。
来源：中国临床解剖学杂志2005年第23卷第4期
直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告.
T4期
T4期是肿瘤侵犯到周围结构如骨盆壁、阴道、前 列腺、膀胱或精囊的晚期肿瘤。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。对邻近器官侵犯， 影像显示敏感性相同：直肠超声为70%、 CT为 72% 和MRI为74%。
下图是一个侵犯前列腺的T4期肿瘤。
N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺、 边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信 这些淋巴结含有肿瘤组织。但并不是所有淋巴结 都能满足这些条件。
中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内；
高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
低位直肠癌 低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。
T-分期和CRM
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。
全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外 科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及 其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿 瘤残留在手术区的机会。
右边冠状面图 是直肠肿瘤通 过直肠壁进入 系膜脂肪和周 围淋巴结。 TME沿直肠系 膜边缘切除达 到施行肿瘤的 根治。 请注意肛门边 缘（蓝色箭 头）。
直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告55页PPT
E31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
直肠癌MRI分期ppt课件
2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不 能区分，可低估肿瘤的N分期
·
33
直肠癌 MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结， 病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润。
·
34
直肠癌MRI分期－N分期
最近有学者认为以淋巴结的影像表现和 信号来评估淋巴结转移的准确性更高， 认为淋巴结边缘毛糙或模糊，信号花斑 样不均匀为可疑转移性淋巴结。
直肠癌MRI分期－N分期
MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为 43～85％，结果悬殊且不敏感，原因：
1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转 移的指标，但目前转移淋巴结大小的标 准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结 为阳性转移淋巴结，而也有学者认为 3mm、5mm或19mm。
2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不 能区分，可低估肿瘤的N分期见恶性肿瘤，治疗后效果仍 然不同。
在过去的20年中，无论在外科手术、影 像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高
由于高风险的转移和局部复发，其预后 较差。
术后，局部复发率据报道为3％～32％。 （空间很大）。手术的成功依赖于准确 的肿瘤分期和适当的治疗方法。
·
4
总论
直肠系膜根治术（Total mesorectal excision，TME) 包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前， TME是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率少 于10％。
MRI对肿瘤是否侵犯直肠系膜脂肪和直 肠系膜带比T分期更为重要，也更有临床 意义。
但其他影像直肠癌预后的因素，如淋巴 结转移等等还需进一步的研究。
·
48
我们应该做的
1、根据TNM分期标准，在报告的结论中体 现出来
2、对没法TNM分期的患者，应该描述与直 肠筋膜的关系及距离。
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33
直肠癌 MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结， 病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润。
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34
直肠癌MRI分期－N分期
最近有学者认为以淋巴结的影像表现和 信号来评估淋巴结转移的准确性更高， 认为淋巴结边缘毛糙或模糊，信号花斑 样不均匀为可疑转移性淋巴结。
直肠癌MRI分期－N分期
MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为 43～85％，结果悬殊且不敏感，原因：
1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转 移的指标，但目前转移淋巴结大小的标 准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结 为阳性转移淋巴结，而也有学者认为 3mm、5mm或19mm。
2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不 能区分，可低估肿瘤的N分期见恶性肿瘤，治疗后效果仍 然不同。
在过去的20年中，无论在外科手术、影 像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高
由于高风险的转移和局部复发，其预后 较差。
术后，局部复发率据报道为3％～32％。 （空间很大）。手术的成功依赖于准确 的肿瘤分期和适当的治疗方法。
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4
总论
直肠系膜根治术（Total mesorectal excision，TME) 包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前， TME是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率少 于10％。
MRI对肿瘤是否侵犯直肠系膜脂肪和直 肠系膜带比T分期更为重要，也更有临床 意义。
但其他影像直肠癌预后的因素，如淋巴 结转移等等还需进一步的研究。
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48
我们应该做的
1、根据TNM分期标准，在报告的结论中体 现出来
2、对没法TNM分期的患者，应该描述与直 肠筋膜的关系及距离。
直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告
24
下图是两个MR表现类似的肿瘤。 A肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。 后一种情况直肠周围筋膜是促纤维增生性反应的结果。 因为治疗方法相同，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。这两 种肿瘤都采取术前进行放疗治疗后施行TME手术。
25
T3 CRM+ 下图是一个直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头），这个肿瘤归为T3 CRM+。这个病人术前须进行较长时间的放疗和化疗，如果治疗成功 的话接着进行TME。
肿瘤的大小；
周围生长情况； T-分期： T1/T2, T3还是 T4； 直肠环周切缘； 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结； N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
12
13
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。 直肠癌可以分为： 低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分； 中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内； 高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
36
直肠癌可在小淋巴结 (< 5 毫米)中发现隐匿性转移
37
MR 检查方案 FSE T2 和平扫 最重要的序列是T2加权快速自旋回波序列。MR 钆对比增强并不能提高诊断的准确性。扫描序列 包括矢状面、冠状面和横断面。
38
首先进行矢状位 定位扫描，在肿 瘤层面设计与直 肠壁垂直的横断 位图像 (蓝线)。 冠状位图像定位 垂直于横断位 （黄色线）。用 这种方式可以避 免部分容积效应， 并能够准确地评 估肿瘤侵袭的深 度。这可以帮助 外科医生根据MR 图像判断肿瘤的 水平位置。头侧 的视野（FOV) 是 L5，尾侧低于肛 管边缘。
下图是两个MR表现类似的肿瘤。 A肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。 后一种情况直肠周围筋膜是促纤维增生性反应的结果。 因为治疗方法相同，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。这两 种肿瘤都采取术前进行放疗治疗后施行TME手术。
25
T3 CRM+ 下图是一个直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头），这个肿瘤归为T3 CRM+。这个病人术前须进行较长时间的放疗和化疗，如果治疗成功 的话接着进行TME。
肿瘤的大小；
周围生长情况； T-分期： T1/T2, T3还是 T4； 直肠环周切缘； 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结； N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
12
13
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。 直肠癌可以分为： 低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分； 中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内； 高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
36
直肠癌可在小淋巴结 (< 5 毫米)中发现隐匿性转移
37
MR 检查方案 FSE T2 和平扫 最重要的序列是T2加权快速自旋回波序列。MR 钆对比增强并不能提高诊断的准确性。扫描序列 包括矢状面、冠状面和横断面。
38
首先进行矢状位 定位扫描，在肿 瘤层面设计与直 肠壁垂直的横断 位图像 (蓝线)。 冠状位图像定位 垂直于横断位 （黄色线）。用 这种方式可以避 免部分容积效应， 并能够准确地评 估肿瘤侵袭的深 度。这可以帮助 外科医生根据MR 图像判断肿瘤的 水平位置。头侧 的视野（FOV) 是 L5，尾侧低于肛 管边缘。
直肠癌的精准MRI诊断讲座PPT
13
T1
直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现 分叶状，T2加权呈现低至中等不均匀混杂信号。
T1期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号 的脂肪层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于高 信号的黏膜、黏膜下层和低信号的肌层之间，其肌层 无增厚，层次清楚。
14
肿瘤侵犯黏膜下层
15
T2期
T2 期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方低信号的肌层 不规则增厚，信号不均匀，但其外脂肪层结构仍清晰。
11
➢ 高分辨MR精细解剖
肿瘤位置 TNM分期（T3亚分期） CRM状态 癌结节 腹膜侵犯 壁外血管侵犯（EMVI）
不足40%的MR报
MR评价
告包含上述所有关 键信息
肿瘤分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等
12
原发肿瘤（T）
NCCN 2010年 Tis 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 侵犯黏膜下层 T2 侵犯固有肌层 T3 穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖 的结直肠旁组织 T4a 穿透腹膜脏层 T4b 直接侵犯或粘连于其他器官或结构
N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移 N1c 肿瘤种植，如卫星结界。位于浆膜下层， 或者在无腹膜覆盖的结肠或直肠周围组织，但无区域 淋巴结转移 N2 4个或更多区域淋巴结转移
N2a 4-6 个区域淋巴结转移 N2b 7个或更多的区域淋巴结转移
34
MRI直肠癌淋巴结诊断(正常)
直肠癌的精准MRI诊断
1
1
精细解剖
2
TNM分期
3
淋巴结
4l
结构式报告
2
第一部分
精细解剖
3
➢ 高分辨MR精细解剖
直
T1
直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现 分叶状，T2加权呈现低至中等不均匀混杂信号。
T1期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号 的脂肪层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于高 信号的黏膜、黏膜下层和低信号的肌层之间，其肌层 无增厚，层次清楚。
14
肿瘤侵犯黏膜下层
15
T2期
T2 期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方低信号的肌层 不规则增厚，信号不均匀，但其外脂肪层结构仍清晰。
11
➢ 高分辨MR精细解剖
肿瘤位置 TNM分期（T3亚分期） CRM状态 癌结节 腹膜侵犯 壁外血管侵犯（EMVI）
不足40%的MR报
MR评价
告包含上述所有关 键信息
肿瘤分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等
12
原发肿瘤（T）
NCCN 2010年 Tis 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 侵犯黏膜下层 T2 侵犯固有肌层 T3 穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖 的结直肠旁组织 T4a 穿透腹膜脏层 T4b 直接侵犯或粘连于其他器官或结构
N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移 N1c 肿瘤种植，如卫星结界。位于浆膜下层， 或者在无腹膜覆盖的结肠或直肠周围组织，但无区域 淋巴结转移 N2 4个或更多区域淋巴结转移
N2a 4-6 个区域淋巴结转移 N2b 7个或更多的区域淋巴结转移
34
MRI直肠癌淋巴结诊断(正常)
直肠癌的精准MRI诊断
1
1
精细解剖
2
TNM分期
3
淋巴结
4l
结构式报告
2
第一部分
精细解剖
3
➢ 高分辨MR精细解剖
直
CT、MRI在结直肠癌中的PPT课件
ASCRS和NCCN推荐治愈性切除术后，前5年每 年1次胸部平扫，全腹部平扫+增强CT检查。
.
结直肠癌术前评估相关的CT、MRI解剖
结直肠癌CT、MRI、PET-CT/MRI评估 的比较影像学 CT、MRI在结直肠癌TNM分期中的应用
原发肿瘤（T）
2016
Tx原发肿瘤无法评价
To无原发肿瘤证据
.
.
结直肠动脉
CT结直肠动脉
.
.
正常全腹薄层CT增强表现
薄层图像横轴、冠状和失状位结合动态观察可 了解大肠走行及病灶形态、部位和梗阻情况；
淋巴结，腹膜、腹腔实质脏器
结合CTA掌握大肠供血动脉分布情况。
.
.
CT结肠造影
Radiol Clin N Am 55 (2017) 1183–1196
盟
N1a有1枚区域淋巴结转移
N1b有2-3枚区域淋巴结转移
N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor
deposit），无区域淋巴结转移
分
N2有4枚以上区域淋巴结转移 N2a4-6枚区域淋巴结转移
期
N2b7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移
M1有远处转移
正常分布部位及走行、 内容物
.
.
结肠壁组成及正常CT表现
(1)黏膜：无绒毛和环形皱襞.由内向外分为三层. ①上皮：为单层柱状上皮，含较多的杯状细胞. ②固有层：含大量肠腺和较多淋巴组织.肠腺为单管状腺，开口在黏膜表面. 细胞组成与上皮相同，无潘氏细胞. ③黏膜肌层：为内环形，外纵行两层平滑肌. (2)黏膜下层：疏松结缔组织，含较大的血管，神经，淋巴管及脂肪细胞， 无肠腺. (3)肌层：为内环形和外纵行两层平滑肌.外纵肌在局部增厚形成结肠带.可 见几条结肠带 (4)外膜：为纤维膜或浆膜.
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结直肠癌术前评估相关的CT、MRI解剖
结直肠癌CT、MRI、PET-CT/MRI评估 的比较影像学 CT、MRI在结直肠癌TNM分期中的应用
原发肿瘤（T）
2016
Tx原发肿瘤无法评价
To无原发肿瘤证据
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结直肠动脉
CT结直肠动脉
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正常全腹薄层CT增强表现
薄层图像横轴、冠状和失状位结合动态观察可 了解大肠走行及病灶形态、部位和梗阻情况；
淋巴结，腹膜、腹腔实质脏器
结合CTA掌握大肠供血动脉分布情况。
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CT结肠造影
Radiol Clin N Am 55 (2017) 1183–1196
盟
N1a有1枚区域淋巴结转移
N1b有2-3枚区域淋巴结转移
N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor
deposit），无区域淋巴结转移
分
N2有4枚以上区域淋巴结转移 N2a4-6枚区域淋巴结转移
期
N2b7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移
M1有远处转移
正常分布部位及走行、 内容物
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.
结肠壁组成及正常CT表现
(1)黏膜：无绒毛和环形皱襞.由内向外分为三层. ①上皮：为单层柱状上皮，含较多的杯状细胞. ②固有层：含大量肠腺和较多淋巴组织.肠腺为单管状腺，开口在黏膜表面. 细胞组成与上皮相同，无潘氏细胞. ③黏膜肌层：为内环形，外纵行两层平滑肌. (2)黏膜下层：疏松结缔组织，含较大的血管，神经，淋巴管及脂肪细胞， 无肠腺. (3)肌层：为内环形和外纵行两层平滑肌.外纵肌在局部增厚形成结肠带.可 见几条结肠带 (4)外膜：为纤维膜或浆膜.
直肠癌影像表现与分期课件
高脂肪、低纤维饮食与直 肠癌有关。
2 遗传因素
特定基因的突变可以增加 患直肠癌的风险。
3 炎症性肠病
长期患有溃疡性结肠炎或 克罗恩病的人易患直肠癌。
直肠癌的临床症状和检查方法
1
便血
便血是直肠癌最常见的症状之一。
2
腹痛
腹痛可以是间歇性或持续性的，会随着肿瘤的生长而加重。
3
结肠镜检查
结肠镜检查是确诊直肠癌的主要方法之一。
直肠癌影像表现与分期 ppt课件
本课件将介绍直肠癌的定义、病因、临床症状、检查方法，以及其影像学表 现和分期技术。此外，还会讨论治疗方法、预后评估以及相关要点。
直肠癌的定义
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，起源于直肠黏膜上皮细胞的恶性增生。它通 常以便秘、腹痛和便血为主要症状。
直肠癌的病因和发病情况
1 饮食习惯
直肠癌通常根据肿瘤的大小、淋巴结转移和远处转移分为不同的阶段。
预后评估
预后评估需要考虑患者的年龄、肿瘤的分期、组织学类型和治疗反应等因素。
其他风险因素
肿瘤位置、浸润深度和组织学类型等都可能对预后产生影响。
直肠癌的治疗方法和进展
1
手术切除
手术切除是治疗直肠癌最常用的方式之
化疗
2
一。
化疗可用于术前或术后的辅助治疗，以
直肠癌的影像学表现
磁共振成像（MRI）
MRI可以显示直肠癌的大小、浸 润深度和周围组织的侵犯程度。
计算机断层扫描（CT扫描） 正电子发射断层扫描（PET 扫描）
CT扫描可以提供关于肿瘤位置、 淋巴结转移以及远处转移的信息。
PET扫描可以帮助评估肿瘤的代 谢活性和远处转移。
直肠癌的分期和预后评估
分期减少肿瘤Βιβλιοθήκη 复发和转移。3放疗
2 遗传因素
特定基因的突变可以增加 患直肠癌的风险。
3 炎症性肠病
长期患有溃疡性结肠炎或 克罗恩病的人易患直肠癌。
直肠癌的临床症状和检查方法
1
便血
便血是直肠癌最常见的症状之一。
2
腹痛
腹痛可以是间歇性或持续性的，会随着肿瘤的生长而加重。
3
结肠镜检查
结肠镜检查是确诊直肠癌的主要方法之一。
直肠癌影像表现与分期 ppt课件
本课件将介绍直肠癌的定义、病因、临床症状、检查方法，以及其影像学表 现和分期技术。此外，还会讨论治疗方法、预后评估以及相关要点。
直肠癌的定义
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，起源于直肠黏膜上皮细胞的恶性增生。它通 常以便秘、腹痛和便血为主要症状。
直肠癌的病因和发病情况
1 饮食习惯
直肠癌通常根据肿瘤的大小、淋巴结转移和远处转移分为不同的阶段。
预后评估
预后评估需要考虑患者的年龄、肿瘤的分期、组织学类型和治疗反应等因素。
其他风险因素
肿瘤位置、浸润深度和组织学类型等都可能对预后产生影响。
直肠癌的治疗方法和进展
1
手术切除
手术切除是治疗直肠癌最常用的方式之
化疗
2
一。
化疗可用于术前或术后的辅助治疗，以
直肠癌的影像学表现
磁共振成像（MRI）
MRI可以显示直肠癌的大小、浸 润深度和周围组织的侵犯程度。
计算机断层扫描（CT扫描） 正电子发射断层扫描（PET 扫描）
CT扫描可以提供关于肿瘤位置、 淋巴结转移以及远处转移的信息。
PET扫描可以帮助评估肿瘤的代 谢活性和远处转移。
直肠癌的分期和预后评估
分期减少肿瘤Βιβλιοθήκη 复发和转移。3放疗
直肠癌MRI诊断ppt课件
直肠癌－MRI
Rectal Cancer-MR imaging
直肠癌MRI诊断
概述
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,男性稍多见.50岁之 后发病率增加。其中腺癌占绝大多数,其他类肿瘤相 对罕见,类癌(0.1%),淋巴瘤（1.3％），胃肠道基质 瘤（〈1％）。
最初直肠癌手术包括肿瘤及直肠周围脂肪的切除， 局部复发率高达40％。
直肠癌MRI诊断
成像参数
相控阵表面线圈直肠MRI有很多技术方法.要优化成像一致的意 见是需要直肠清洁以减少大便残渣造成的误判。 直肠MRI基本的序列参数还没有形成标准。目前有两种方法： 只使用T2WI 及使用T1WI和T2WI。 近年来对比剂的进展使 得增强图像成为必需，尽管增强T1WI对于直肠癌分期作用还 在进一步摸索。 目前高分辨T2WI成像应用在大多数研究中，应用非屏气TSE序 列获得图像。这种序列特性是高分辨率矩阵，薄层（35mm）.小视野（240-250mm）,平面内分辨率0.8-1.0mm.。 成像包括轴位，冠状位和矢状位以更好的显示肿瘤的长度和三 维空间结构。脂肪抑制T2WI有助于显示肿瘤周围脂肪扩散。
直肠癌MRI诊断
直肠解剖
直肠上平第3骶椎高度接直肠乙状结肠，下连肛管，全长约 12～15cm。 解剖学上，直肠分为三部分：下1／3（710cm），中1／3（4-5cm），上 1／3（4-5cm）。直肠上 1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直 肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，女性较低。下 1/3无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层内 环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。 纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠在矢状面上有 两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾 骨尖的弯曲，称会阴曲。在冠状面直肠尚有右、左、右侧的弯 曲，但不恒定。
Rectal Cancer-MR imaging
直肠癌MRI诊断
概述
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,男性稍多见.50岁之 后发病率增加。其中腺癌占绝大多数,其他类肿瘤相 对罕见,类癌(0.1%),淋巴瘤（1.3％），胃肠道基质 瘤（〈1％）。
最初直肠癌手术包括肿瘤及直肠周围脂肪的切除， 局部复发率高达40％。
直肠癌MRI诊断
成像参数
相控阵表面线圈直肠MRI有很多技术方法.要优化成像一致的意 见是需要直肠清洁以减少大便残渣造成的误判。 直肠MRI基本的序列参数还没有形成标准。目前有两种方法： 只使用T2WI 及使用T1WI和T2WI。 近年来对比剂的进展使 得增强图像成为必需，尽管增强T1WI对于直肠癌分期作用还 在进一步摸索。 目前高分辨T2WI成像应用在大多数研究中，应用非屏气TSE序 列获得图像。这种序列特性是高分辨率矩阵，薄层（35mm）.小视野（240-250mm）,平面内分辨率0.8-1.0mm.。 成像包括轴位，冠状位和矢状位以更好的显示肿瘤的长度和三 维空间结构。脂肪抑制T2WI有助于显示肿瘤周围脂肪扩散。
直肠癌MRI诊断
直肠解剖
直肠上平第3骶椎高度接直肠乙状结肠，下连肛管，全长约 12～15cm。 解剖学上，直肠分为三部分：下1／3（710cm），中1／3（4-5cm），上 1／3（4-5cm）。直肠上 1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直 肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，女性较低。下 1/3无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层内 环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。 纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠在矢状面上有 两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾 骨尖的弯曲，称会阴曲。在冠状面直肠尚有右、左、右侧的弯 曲，但不恒定。
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度可疑CRM阳性 4.记录任何可疑骨盆侧壁淋巴结的位置和大小，这将改变
放射治疗靶区。其次，外科医生将需要进行扩大淋巴结切 除术（髂内淋巴结清扫）
38
N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺、 边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信 这些淋巴结含有肿瘤组织。
10
图1a：低位直肠癌患者的矢状T2加权图像箭头显示肿瘤下缘距离 肛缘<5cm。测量必须以相对直线的方式进行，以便与硬性乙状 结肠镜检查相符。
11
图1b：中位直肠癌患者的矢状T2加权图像
箭头显示肿瘤下缘距离肛缘5-10cm。
12
图1c：高位直肠癌患者的矢状T2加权图像
箭头显示肿瘤下缘距离肛缘>10cm。
注意：除了腹膜返折以上的中段直肠前壁以外，其它中下 段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区，因此不存在T4a肿瘤。
28
29
正常腹膜反折
30
T4a肿瘤：腹膜反折受累
31
T4b -侵及周围器官
32
腔外血管侵犯EMVI
1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具 有侵入外部血管的潜力。
45
46
描述：
诊断报告
位置：中位，远端距肛门约8cm，约1/2--2/3环，大小约为 5.4×3.9×1.5mm ，明显不均匀强化。
肿瘤T分期：T3
直肠环周切缘(CRM+/-) ：（+） 腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（ + ） N分期：（-）
诊断：
直肠中位癌T3aN0
47
48
描述：
诊肿瘤外形，肿瘤周围是
否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI
评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为
阴性，3和4的定义为EMVI阳性
36
37
“N”--淋巴结分期
以下是淋巴结分期诊断线索： 1.均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑 2.具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的 3.存在一到三个可疑淋巴结是N1，存在四个或更多个是N2 3.必须报告位于CRM 1毫米以内的任何淋巴结，因为它高
请注意肛门边 缘（蓝色箭 头）。
5
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是CRM-。
直肠癌MRI分期及规范化报告
1
背景及意义
直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将 肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率 都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放 化疗加TME。
磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分 期的最准确的方法。
39
40
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
正常淋巴结：边缘光整，信号均匀， 强化均匀
41
T2WI平扫：轴位
增强扫描：冠状位
直肠系膜淋巴结侵犯：直肠系膜淋巴结
边缘不规则且信号不均匀，位于直肠右
侧，征象表明淋巴结转移
42
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
直肠系膜左侧一淋巴结边缘不规则、信号不均 匀，征象表明淋巴结转移；因淋巴结紧邻直肠
系膜筋膜，提示环周切缘阳性（CRM+）
43
放射报告
放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面： 低位、中位还是高位肿瘤,肿瘤长度,环形/半环形 环形肿瘤可以
导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。 T分期：
T1 / T2：肿瘤仅限于肠壁 T3：直肠周围脂肪受侵 T4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。 直肠环周切缘(CRM+/-) 。 腔外血管侵犯（EMVI+/-）。 N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠 系膜以外的淋巴结。
13
低位直肠癌 低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。
14
15
T1：肿瘤侵犯粘膜及粘 膜下层；
T2：肿瘤侵至固有肌层 或内括约肌，但未侵出；
T3：肿瘤侵至直肠系膜 内或内外括约肌间隙；
T4：肿瘤侵至外括约肌、 肛提肌或周围器官；
3
全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外 科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及 其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿 瘤残留在手术区的机会。
4
右边冠状面图 是直肠肿瘤通 过直肠壁进入 系膜脂肪和周 围淋巴结。
TME沿直肠系 膜边缘切除达 到施行肿瘤的 根治。
21
直肠肠壁完整的黑色边界
T2 期 肿 瘤
22
T3期
T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的 脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及直肠 环周切缘（CRM）。
轴向图像观察 CRM,包括：肿 瘤边缘、直肠系 膜内播散灶、血 栓、转移淋巴 结。
23
按照原发肿瘤突破肠壁固有肌层后侵入直肠系膜 内的垂直距离来区分，按＜5mm，5-10mm， >10mm将T3分为a、b、c三个亚组
6
直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。 P: 前列腺；V：精囊。
7
直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠 壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头） T4 肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1 毫米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的 （蓝色箭头）。
8
MRI 需要确定的有： 肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌，肿瘤的大小、 环形。 T-分期： T1、T2、T3还是 T4 直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环 周筋膜 1mm内的淋巴结 腔外血管侵犯（EMVI） N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
16
T1 T2 T3 T4
17
T-分期和CRM
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。
18
T分期
1. T1期 局限在黏膜下层（稍高信号） 2. T2期 侵犯但不超出固有肌层（低
信号） 3. T3期 超出固有肌层但局限在直肠
系膜脂肪 4. T4期 累及腹膜反折或邻近组织
19
下段直肠（黏膜下层较厚）
中段直肠
• 黏膜层：稍低信号
• 黏膜下层：稍高信号
• 肌层：中等低信号
20
T1和T2期 T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可 以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线 条即肌层。
2
外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血 管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术 环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直 肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一个外 科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠系膜的 盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与 周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或 肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸 润和远处转移具有重要意义。
位置：高位，远端距肛门约10cm，环形，大小约为5.4×7×3c m ，明显不均匀强化。
肿瘤T分期：T3b 直肠环周切缘(CRM+/-) ：（-） 腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（ - ） N分期：（-）
诊断：
直肠高位癌T3bN0
49
50
24
T3 CRM-期
25
T3 CRM+
26
T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。
27
T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹 T2WI：矢状 — 线状低信号 轴位 — V字形，附于直肠前方 最佳显示：矢状或冠状高分辨率T2WI
2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。 3.EMVI的迹象:
a.在血管结构内存在肿瘤信号强度 b.血管扩张 c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界。 4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直 肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内）
33
34
腔外血管侵犯EMVI
9
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
直肠癌可以分为： 低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分。 中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内。 高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
44
治疗
各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。 有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。 术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的 原因。 仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。 对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0） 的情况下可以施行局部切除。
放射治疗靶区。其次，外科医生将需要进行扩大淋巴结切 除术（髂内淋巴结清扫）
38
N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺、 边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信 这些淋巴结含有肿瘤组织。
10
图1a：低位直肠癌患者的矢状T2加权图像箭头显示肿瘤下缘距离 肛缘<5cm。测量必须以相对直线的方式进行，以便与硬性乙状 结肠镜检查相符。
11
图1b：中位直肠癌患者的矢状T2加权图像
箭头显示肿瘤下缘距离肛缘5-10cm。
12
图1c：高位直肠癌患者的矢状T2加权图像
箭头显示肿瘤下缘距离肛缘>10cm。
注意：除了腹膜返折以上的中段直肠前壁以外，其它中下 段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区，因此不存在T4a肿瘤。
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29
正常腹膜反折
30
T4a肿瘤：腹膜反折受累
31
T4b -侵及周围器官
32
腔外血管侵犯EMVI
1.根据定义，EMVI必须与至少T3类肿瘤有关。T1或T2不具 有侵入外部血管的潜力。
45
46
描述：
诊断报告
位置：中位，远端距肛门约8cm，约1/2--2/3环，大小约为 5.4×3.9×1.5mm ，明显不均匀强化。
肿瘤T分期：T3
直肠环周切缘(CRM+/-) ：（+） 腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（ + ） N分期：（-）
诊断：
直肠中位癌T3aN0
47
48
描述：
诊肿瘤外形，肿瘤周围是
否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI
评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为
阴性，3和4的定义为EMVI阳性
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“N”--淋巴结分期
以下是淋巴结分期诊断线索： 1.均匀的淋巴结小于10毫米，具有均匀的信号强度不可疑 2.具有不规则边界和/或混合信号强度是可疑的 3.存在一到三个可疑淋巴结是N1，存在四个或更多个是N2 3.必须报告位于CRM 1毫米以内的任何淋巴结，因为它高
请注意肛门边 缘（蓝色箭 头）。
5
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是CRM-。
直肠癌MRI分期及规范化报告
1
背景及意义
直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将 肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率 都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放 化疗加TME。
磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分 期的最准确的方法。
39
40
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
正常淋巴结：边缘光整，信号均匀， 强化均匀
41
T2WI平扫：轴位
增强扫描：冠状位
直肠系膜淋巴结侵犯：直肠系膜淋巴结
边缘不规则且信号不均匀，位于直肠右
侧，征象表明淋巴结转移
42
T2WI平扫；冠状位
增强扫描；冠状位
直肠系膜左侧一淋巴结边缘不规则、信号不均 匀，征象表明淋巴结转移；因淋巴结紧邻直肠
系膜筋膜，提示环周切缘阳性（CRM+）
43
放射报告
放射学的报告应包括肿瘤以下各个方面： 低位、中位还是高位肿瘤,肿瘤长度,环形/半环形 环形肿瘤可以
导致直肠狭窄，通常更具侵袭性。 T分期：
T1 / T2：肿瘤仅限于肠壁 T3：直肠周围脂肪受侵 T4：周围结构受侵。应注明是哪个结构受侵。 直肠环周切缘(CRM+/-) 。 腔外血管侵犯（EMVI+/-）。 N分期：直肠系膜内的淋巴结以及距切除边缘的距离，寻找直肠 系膜以外的淋巴结。
13
低位直肠癌 低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。
14
15
T1：肿瘤侵犯粘膜及粘 膜下层；
T2：肿瘤侵至固有肌层 或内括约肌，但未侵出；
T3：肿瘤侵至直肠系膜 内或内外括约肌间隙；
T4：肿瘤侵至外括约肌、 肛提肌或周围器官；
3
全直肠系膜切除术
全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外 科手术方法。 TME中的全直肠系膜包括直肠、周围系膜脂肪、淋巴结及 其包膜，即直肠系膜筋膜完全切除（图）。这可以减少肿 瘤残留在手术区的机会。
4
右边冠状面图 是直肠肿瘤通 过直肠壁进入 系膜脂肪和周 围淋巴结。
TME沿直肠系 膜边缘切除达 到施行肿瘤的 根治。
21
直肠肠壁完整的黑色边界
T2 期 肿 瘤
22
T3期
T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的 脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及直肠 环周切缘（CRM）。
轴向图像观察 CRM,包括：肿 瘤边缘、直肠系 膜内播散灶、血 栓、转移淋巴 结。
23
按照原发肿瘤突破肠壁固有肌层后侵入直肠系膜 内的垂直距离来区分，按＜5mm，5-10mm， >10mm将T3分为a、b、c三个亚组
6
直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。 P: 前列腺；V：精囊。
7
直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠 壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头） T4 肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1 毫米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的 （蓝色箭头）。
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MRI 需要确定的有： 肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌，肿瘤的大小、 环形。 T-分期： T1、T2、T3还是 T4 直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环 周筋膜 1mm内的淋巴结 腔外血管侵犯（EMVI） N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
16
T1 T2 T3 T4
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T-分期和CRM
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。
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T分期
1. T1期 局限在黏膜下层（稍高信号） 2. T2期 侵犯但不超出固有肌层（低
信号） 3. T3期 超出固有肌层但局限在直肠
系膜脂肪 4. T4期 累及腹膜反折或邻近组织
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下段直肠（黏膜下层较厚）
中段直肠
• 黏膜层：稍低信号
• 黏膜下层：稍高信号
• 肌层：中等低信号
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T1和T2期 T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可 以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线 条即肌层。
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外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血 管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术 环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直 肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一个外 科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠系膜的 盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与 周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或 肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸 润和远处转移具有重要意义。
位置：高位，远端距肛门约10cm，环形，大小约为5.4×7×3c m ，明显不均匀强化。
肿瘤T分期：T3b 直肠环周切缘(CRM+/-) ：（-） 腔外血管侵犯（EMVI+/-）：（ - ） N分期：（-）
诊断：
直肠高位癌T3bN0
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T3 CRM-期
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T3 CRM+
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T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。
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T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹 T2WI：矢状 — 线状低信号 轴位 — V字形，附于直肠前方 最佳显示：矢状或冠状高分辨率T2WI
2.只要肿瘤靠近血管，就应该考虑EMVI的可能性。 3.EMVI的迹象:
a.在血管结构内存在肿瘤信号强度 b.血管扩张 c.肿瘤扩张通过和超出血管壁，破坏血管边界。 4.最后，如果存在EMVI，必须考虑所涉及静脉是否威胁到直 肠系膜筋膜（即它们是否在筋膜的1mm以内）
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腔外血管侵犯EMVI
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肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
直肠癌可以分为： 低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分。 中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内。 高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
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治疗
各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。 有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。 术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的 原因。 仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。 对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0） 的情况下可以施行局部切除。