中国自身免疫性脑炎诊治共识精品PPT课件

• 癫痫症状控制：对抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物。 终止癫痫持续状态的一线药物：地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉 注射；恢复期AE一般不需长期维持抗癫痫治疗。精神症状的控制： 奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。
• 推荐意见：作为一线免疫治疗，糖皮质激素与IVIg适用于多数患者 。对重症患者可以重复使用IVIg。利妥昔单抗作为二线免疫治疗的 主要选择，可酌情用于一线免疫治疗无效的重症患者。复发与难治 性病例，可应用吗替麦考酚酯等口服免疫抑制剂。超说明书用药须 履行医学伦理与药事程序。
前言
•自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis, AE)泛指一类由自身 免疫机制介导的脑炎。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE； 副肿瘤性AE中符合边缘性脑炎，称副肿瘤性边缘性脑炎 •病理机制： •抗神经元细胞表面或者突触蛋白的自身抗体：抗N-甲基-D-天冬 氨酸受体(NMDAR)脑炎， 抗 LGI1 抗体相关脑炎。 •经典的副肿瘤性边缘性脑炎，自身抗体针对神经元细胞内抗原， 主要介导细胞免疫反应，常引起不可逆的神经元损害。 •本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关的AE予 以讨论。
• 预后
多数预后良好。抗 NMDAR 脑炎患者 75%以上可恢复正常，死亡 率在 5%以下。抗 LGI1 抗体相关脑炎的癫痫与精神症状可在免疫治 疗后完全缓解，但部分近事记忆力恢复困难。抗 GABAbR 脑炎的神 经精神症状对免疫治疗反应良好，但合并小细胞肺癌者预后较差。 抗 NMDAR 脑炎的复发率为 12%-33%，复发的相关因素包括肿瘤 阴性和未应用二线免疫治疗药物等。抗 LGI1 抗体相关脑炎也可反 复.
自身免疫性脑炎的病理机制尚未完全明确。女性抗 NMDA受体脑炎伴发的卵巢畸胎瘤中，畸胎瘤组织都含 有表达 NMDAR 的神经组织，并可见淋巴细胞和浆细胞 浸润，提示畸胎瘤中的NMDAR可能具有自身抗原作用
NMDAR 脑炎是AE的最主要类型(约占80%)，其特征性临床表现符合弥漫性脑炎， LGI1 抗体相关脑炎、 GABAbR抗体相关脑炎与抗 AMPAR 抗体相关脑炎临床表现与影像学符 合边缘性脑炎。
• 一些患者以首发症状为唯一临床表现，单一症状持续数周至数月， 后进展出其他症状。言语障碍较常见，但易被意识障碍等掩盖。 不自主运动在NMDAR 脑炎中较常见且可非常剧烈，包括口面部 不自在运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张，有时难以 与癫痫鉴别。抗 LGI1 抗体相关脑炎患者可见震颤。
• 自主神经功能障碍：窦性心动过速最常见，泌涎增多、心动过缓、 低血压、中枢性发热、体温过低等，中枢性低通气在 NMDAR 脑 炎中相对多见。
• 糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙1000 mg/d静滴3d，500 mg/d，3 d， 40～80 mg/d，2周；或改为口服醋酸泼尼松1 mg·kg/d，1-2周(或口 服甲泼尼龙，按5 mg醋酸泼尼松=4 mg甲泼尼龙)；之后每2周减5 mg 。轻症患者，可直接口服激素，总疗程6个月左右。减停激素的过程 中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。
治疗
• 免疫治疗、癫痫发作和精神症状的治疗、支持治疗、康复治疗、切除肿 瘤等抗肿瘤治疗。
• 免疫治疗： 一线免疫治疗：糖皮质激素、IVIg、血浆交换。 二线免疫：利妥昔单抗、静脉用环磷酰胺（一线免疫效果不佳 者）。 长程免疫：吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，一线免疫
治疗效果不佳者，肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎者。
• 其他症状： • 中枢神经系统局灶性损害：少见，NMDAR 脑炎累及中脑可致复视，
累及桥臂、小脑可有共济失调，累及旁中央小叶可致对称性下肢轻瘫 等。 • 睡眠障碍 ：各种形式，包Fra Baidu bibliotek失眠、快速动眼睡眠行为异常、日间过度 睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱。 NMDAR 脑炎、LGI1 抗体相关脑 炎中较常见。 • 周围神经和神经肌肉接头受累：CASPR2 抗体相关的 Morvan 综合征： 神经性肌强直等周围神经兴奋性增高表现。GABAbR 抗体相关边缘性 脑炎：肌无力综合征。抗 DPPX 抗体相关脑炎伴有严重腹泻。
• IVIg：总量2 g/kg,分3～5 d静脉滴注。重症患者，建议与激素联合使 用，可每2～4周重复应用IVIg。重复或者多轮IVIg适用于重症AE患 者和复发性AE患者。
• 血浆交换：可与激素联合使用。IVIg后不宜立即进行血浆交换。可 能难以作用于鞘内自身抗体合成。对脑脊液抗体阳性而血清抗体阴 性的病例，血浆交换疗效有待证实。
• 利妥昔单抗：按375 mg/m2体表面积静滴，每周1次，共给药3～4次 ，至清除外周血CD20细胞为止。若一线治疗无显著效果，可在其后 1～2周用利妥昔单抗。
• 静脉注射环磷酰胺：按750 mg/m2体表面积，溶于100 ml生理盐水 ，静滴，时间超过1 h，每4周1次。
• 吗替麦考酚酯：口服1 000～2 000 mg/d，至少1年。主要用于复发的 患者，也可用于一线免疫治疗效果不佳的AE患者，以及肿瘤阴性的 重症抗NMDAR脑炎患者。
临床表现 1、前驱症状与前驱事件：发热、头痛等在 NMDAR 脑炎相对常见。发热 多为低热或者中等程度。头痛多不严重，脑膜刺激征少见。 NMDAR 脑 炎复发期也可有发热和头痛的前驱症状。抗NMDAR 脑炎可以发生某些 CNS 病毒感染后，单纯疱疹病毒脑炎在恢复期可以发生抗 NMDAR 脑炎。 2、主要症状：精神行为异常、认知障碍、癫痫发作、近事记忆力下降 、 言语障碍/缄默 、运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功 能障碍等 。主要症状的数目是评价患者临床严重性的指标。抗 NMDAR 脑炎，精神行为异常、癫痫发作和记忆力减退是常见首发症状，儿童抗 NMDAR 脑炎患者可以不自主运动为首发症状。
• 硫唑嘌呤：口服100 mg/d，至少1年。主要预防复发。 • 肿瘤的治疗：发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。未发现肿瘤且年龄
≥12岁的女性抗NMDAR脑炎患者，建议病后4年内每6～12个月进行 一次盆腔超声检查。AE患者如果合并恶性肿瘤，应行手术、化疗与 放疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免 疫治疗，以一线免疫治疗为主。