内科典型病例分析报告

内科典型病例分析报告

男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前，洗澡受寒后出现寒战，体温高达40度，伴咳嗽，咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛，门诊给予口服先锋霉素、止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5度至40度，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。

既往体健，无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。

查体：T39℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmhg。急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（—），气管居中，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性罗音，叩诊心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。实验室检查：HB140g，WBC12*109/L,N82%,L18%,PLT180*109/L,尿常规（—），粪便常规（—）。

分析步骤：诊断及诊断依据

本例初步印象是：左叶肺炎（肺炎球菌性）

其诊断依据是：1，病史中急性起病，着凉后寒

战，高热、咳嗽、咳铁锈色痰。2，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。3，血WBC 增高，中性粒细胞比例增高。

鉴别诊断：其他类型肺炎，1，干酪样肺炎：呈低热，痰中易找到结核杆菌，2，葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性，3，革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。

急性肺脓肿早期不易鉴别诊断，但随病情进展会咳出大量脓性臭痰。

肺癌多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。

进一步检查

根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应作：1，x 线胸片，可见左肺炎症阴影。2痰直接涂片或培养细菌学检查，可证实致病菌。

治疗原则

1，抗菌药物治疗，首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。

夏津县人民医院