2019呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎
（一）口咽部或胃肠道定植菌的误吸
• 相较于普通人群，重症患者口腔优势菌群为肠源性革兰阴性杆菌、金黄色 葡萄球菌及铜绿假单胞菌。细菌黏附于机械通气患者的呼吸道黏膜，使得 黏膜IgA分泌降低、蛋白酶分泌增加，黏膜局部暴露侵蚀，气道PH值增高 以及气道表面 致病微生物结合受体的增加均为VAP发生的危险因素。 DelaTorre等研究发现，46%的二次气道分离培养所得的微生物与首次咽部 分离培养所得的微生物一致。在最近的一项创伤重症患者的研究发现，最 初口咽部培养的微生物都是以金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球 菌为主，但后续培养则显示 肠源性革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌迅速替代 了口咽部的正常菌群。口咽部细菌的定植是气管支气管细菌定植的独立危 险因素。
二、VAP的发病机制
• 呼吸系统的正常生理防御包括：气道黏膜完整、上气道 的滤过和加温湿化作用、完整的咳嗽反射、唾液中有抗 菌作用的活性酶、黏膜纤毛的清除功能，以及肺内吞噬 细胞的激活和体内细胞及体液免疫系统。建立人工气道 的患者，包括气管插管和气管切开，直接损伤咽喉部， 破坏这一天然屏障，同时削弱呼吸道黏膜纤毛的清除功 能，且因机械通气患者多为镇静状态，抑制了自身的咳 嗽反射，均使呼吸道自然防御功能遭到破坏。此外，重 症患者受到各种基础疾病、营养状态、免疫功能失衡等 因素的影响，亦间接破坏局部呼吸道防御功能，一旦病 原体侵入肺实质，很容易产生侵袭性感染。
4.临床肺部感染评分
• 临床肺部感染评分（CPIS）综合了临床、影像学和微生物学的情况， 用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，1991年由Pugin J等提出。该评 分由六项内容组成：①体温；②外周血白细胞计数；③气管分泌物情况 ；④氧合指数（PaO ₂/FiO ₂ ）;⑤胸部X线片示肺部浸润进展；⑥气管 吸出物微生物培养。最高评分为12分，接受机械通气的ICU患者CPIS ＞6分即可诊断为VAP。2003年Luna等对CPIS进行了修订，去除了对 痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评价患者肺部感染程度 。该评分系统简单易行，可用于评估感染的严重程度，指导抗菌药物的 调整时机，及时停用抗菌药物。
VAP流行病学及诊断指南(2019)-精品文档
迟发性VAP 铜绿假单胞菌 不动杆菌 MRSA 耐药肠杆菌科 肠杆菌属 ESBL +ve菌 克雷伯菌属 嗜肺军团菌 洋葱伯克霍尔德菌 曲霉菌属 归因病死率高 罹患率高
我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，部分早发
VAP，也可由MDR病原菌引起
优点：不容易被定植菌污染， 更准确 缺点：操作较复杂、费用较高， 临床不易实施
65%(54-74%)
82%(71-91%)
优点：不容易被定植菌污染， 更准确 缺点：操作较复杂、费用较高， 临床不易实施
2024/3/12
21
PSB与BAL较ETA诊断VAP更加准确
VAP: MDR危险因素
既往90天应用抗生素 住院≥ 5天 所在社区或医院病房中抗生素耐药率高 正在接受免疫治疗或免疫功能障碍
2024/3/12
14
14
VAP: 病因学
细菌学 预后
早发性VAP 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 敏感GNB 大肠杆菌 肺炎克氏菌 变形杆菌属 肠杆菌属 粘质沙雷氏菌
Time from Intubation插管 (days)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Early-onset VAP
Late-onset VAP
2024/3/12
5
Am J Respir Crit Care Med 2019; 171: 388-416
VAP在国内外发病率、病死率高
国外
发病率：6-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日
2024/3/12
24
5. 感染和定植的鉴别分析
机械通气患者
呼吸机相关性肺炎的预防控制措施ppt课件
机械通气过程中，患者的胃食管反流 发生率增加，可能导致细菌进入呼吸 道。
诊断标准
症状
发热、咳嗽、呼吸困难 等。
肺部体征
肺部啰音、肺实变等。
影像学检查
X线或CT扫描显示肺部 浸润影。
微生物学检查
呼吸道分泌物培养阳性 ，连续两次以上为同一
种细菌。
02
预防控制的重要性
降低患者死亡率
呼吸机相关性肺炎是机械通气患者常 见并发症，预防控制措施能够有效降 低患者死亡率。
相关性肺炎的发生率。
具体措施
严格执行手卫生、使用抗菌口腔 护理、定期更换呼吸机管道等。
预防效果
经过一段时间的实施，该病房的 呼吸机相关性肺炎发生率显著降
低。
成功预防案例二
案例概述
某大型教学医院采用综合预防策略，显著降低了 机械通气患者的感染风险。
具体措施
包括半卧位、口腔护理、呼吸道管理、肠内营养 等。
项措施得到有效执行。
05
未来研究方向与展望
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对呼吸机相关性肺炎进行预测和诊断，提高早期发 现和干预能力。
智能监测系统
开发智能化的呼吸机监测系统，实时监测患者呼吸状况，及时发现异常情况并采 取相应措施。
新型预防措施的研究
新药研发
研究开发针对呼吸机相关性肺炎 的新型药物，提高治疗效果，降 低病死率。
呼吸机相关性肺炎的预防
控制措施
汇报人：可编辑
2024-01-11
• 呼吸机相关性肺炎概述 • 预防控制的重要性 • 预防控制措施 • 临床实践案例 • 未来研究方向与展望
01
呼吸机相关性肺炎概述
定义与特点
医院感染的呼吸机相关性肺炎
医院感染的呼吸机相关性肺炎
汇报人：可编辑 2024-01-06
目录
• 呼吸机相关性肺炎概述 • 医院感染的呼吸机相关性肺炎流行病学 • 呼吸机相关性肺炎的微生物学 • 呼吸机相关性肺炎的治疗与护理 • 呼吸机相关性肺炎的预防与管理
01
呼吸机相关性肺炎概述
定义与分类
定义
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指在机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时 内出现的肺炎，属于医院获得性肺炎（HAP）的一种。
诊断
诊断VAP需要结合患者的临床表现、 影像学检查和微生物学检查结果。
02
医院感染的呼吸机相关 性肺炎流行病学
流行病学特征
01
02
03
高发病率
呼吸机相关性肺炎是医院 内感染的常见类型，患者 在使用呼吸机过程中容易 发生肺炎。
患者情况
多发生于重症监护病房的 患者，特别是那些已经存 在基础疾病、免疫功能低 下或长期卧床的患者。
定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅，避免 分泌物积聚引发感染。
口腔护理
营养支持
定期为患者进行口腔护理，清除口腔内的 细菌，防止细菌下移至呼吸道。
保Hale Waihona Puke 患者营养摄入，提高免疫力，降低感 染风险。
医院感染控制制度
建立严格的消毒制度
对病房、呼吸机及其附件进行定期消毒，确 保清洁卫生。
手卫生
医护人员接触患者前后应严格执行手卫生规 范，避免交叉感染。
加强手卫生、呼吸道护理、口腔护理 等措施，减少交叉感染的风险。
患者教育
向患者及家属介绍呼吸机相关性肺炎 的预防措施，如正确咳嗽、口腔清洁 等，提高患者的自我防护意识。
05
呼吸机相关性肺炎的预 防与管理
【2019年整理】呼吸机相关肺炎的预防和控制
【2019年整理】呼吸机相关肺炎的预防和控制1、褥疮的预防护理操作流程（已⽤）2、急性中毒（医⽤）3、急性肾衰竭⼼衰护理常规4、呼吸衰竭（已⽤）5、⼼电监护仪使⽤常规（已⽤）6、胸腔闭式引流（已⽤）7、重症监护病房的风险管理8、重症监护病房护理⼈⼒资源管理9、重症监护病房的物品、仪器设备、药品等物资管理10、重症患者的⼼理护理11、ICU护患关系与沟通（医⽤）12、重症监护病房的环境与患者的⼼理需求（医⽤）13、危重症患者镇痛与镇静的管理（已⽤）14、疼痛的概念、分类和对患者的影响：15、呼吸机相关肺炎的预防和控制：（已⽤）16、重症监护病房的医院感染控制的基本原则17、重症监护病房的医院感染的发⽣状况、危险因素（已⽤）18、多脏器衰竭的护理：（已⽤）19、新⽣⼉重症监护：20、呼吸系统疾病重症患者的护理21、危重症患者抢救配合技术（医⽤）22、氧治疗、⽓道管理和⼈⼯呼吸机监测技术23、重症患者⼼肺脑复苏的基本知识，基本程序和技术要点(已⽤)24、重症监护领域护⼠的素质要求：（以⽤）25、氧⽓吸⼊法（已⽤）26、吸痰法（已⽤）27、⼀般危重患护理常规（已⽤）28留置导尿管感染控制措施（已⽤）危重症患者抢救配合技术（⼀）抢救⼯作的组织管理1.⽴即指定抢救负责⼈，组成抢救⼩组，护⼠是抢救⼩组的重要成员，在医⽣未到达之前，护⼠应根据病情需要，给予适当，及时的紧急处理，如给氧、吸痰、测⽣命体征、⽌⾎、配⾎、⼈⼯呼吸、胸外⼼脏按压、建⽴静脉通道等。
2.即刻制定抢救⽅案。
3.制定抢救护理计划。
及时、准确的找出主要护理问题，并采取正确、有效的护理措施。
4.配合医⽣进⾏抢救。
5.做好抢救记录和查对⼯作。
6.做好抢救后病情观察和交接班⼯作。
7.平时安排护理⼈员随医⽣参加查房、会诊和病例讨论。
(⼆) 常⽤抢救技术1.基础⽣命⽀持技术，2.吸氧术，3.吸痰术，4.打开静脉通路，5.⽓管插管，(三) 危重患者的⽀持性护理1.严密观察病情，2.保持呼吸道通畅，3.加强临床护理，4.补充营养和⽔分，5.维持排泄功能6.保持引流管通畅，7.注意安全，8.做好⼼理护理重症患者⼼肺脑复苏的基本知识，基本程序和技术要点【素质要求】护⼠服装鞋帽整齐，仪表端庄，态度和蔼，动作规范【⽤物准备】必要时备⼀⽊板，脚踏凳，治疗盘内备⾎压计，听诊器，⼿电筒【操作程序】1．确定反应性：以最快时间内确定患者是否存在创伤，以及创伤的程度呼叫患者，轻拍患者肩部、分别向双⽿呼叫, （⼝述：“喂，你怎么了?”）确认患者意识丧失，⽴即呼救，⾃述:”快请医⽣”2．安置体位（⼝述）：“去枕仰卧于硬板床或地上，软床背部垫⽊板，患者头、颈、躯⼲⽆扭曲，双上肢放置⾝体两侧”3. 清理呼吸道⽆效：头偏向⼀侧，偏到 45o-60o之间，然后清理呼吸道，⼝述：“清除⼝⿐腔分泌物，取出活动性假⽛”头复位后，解开⾐领、腰带，暴露胸部。
呼吸机相关性肺炎的预防与控制
减少胃内容物反流
总结词
减少胃内容物反流可以有效降低误吸的风险，预防呼吸机相关性肺炎的发生。
详细描述
保持适当的胃管插入深度，定期检查胃管位置，防止胃管移位或脱落。同时，可采用适当的药物或体位来减少胃 内容物反流。
03
控制策略
抗生素管理
抗生素选择
根据患者病情和病原菌检测结果，选择敏感、有效 的抗生素，避免滥用抗生素。
启示二
定期评估患者情况，适时撤离呼吸机，以降低感 染风险。
建议二
加强患者呼吸道管理，减少误吸、反流等不良事 件发生。
05
未来研究方向
新技术与方法的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对呼吸机相关性肺炎进行预测和诊 断，提高早期发现和干预的能力。
新型抗菌材料
研发具有抗菌性能的新型材料，用于呼吸机管路和面罩等的制作， 降低感染风险。
口腔护理
总结词
口腔护理可以有效减少口腔细菌数量，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
详细描述
定期为患者进行口腔护理，保持口腔清洁。对于长期使用呼吸机的患者，可采用 口腔漱口水或口腔涂抹药物等方法预防口腔感染。
营养与免疫支持
总结词
合理的营养与免疫支持可以提高患者 的抵抗力，降低感染的风险。
详细描述
根据患者的营养状况和病情，制定个 性化的饮食计划，保证营养摄入充足。 同时，可给予免疫增强药物或注射免 疫球蛋白等支持免疫系统的方法，提 高抵抗力。
抗生素使用时机
尽早使用抗生素，在确诊呼吸机相关性肺炎后应立 即开始治疗，以减少肺部感染的扩散。
抗生素使用疗程
根据患者病情和治疗效果，合理安排抗生素的使用 疗程，避免长期使用或过早停用抗生素。
呼吸机相关性肺炎
根据发病时间，VAP可分为早发性和晚发性。早发性VAP通常在机械通气治疗2 天内发生，而晚发性VAP则在机械通气治疗超过2天后发生。
发病机制
01
口咽部细菌定植和误吸
机械通气过程中，患者口咽部细菌定植增加，加上胃酸的减少和胃内细
Байду номын сангаас
菌的增加，导致胃腔内细菌的误吸，进而引发VAP。
02
支气管肺组织防御机制受损
C反应蛋白
C反应蛋白水平升高，提示感染存 在。
降钙素原
降钙素原水平升高，对诊断呼吸机 相关性肺炎具有较高的敏感性和特 异性。
影像学检查
X线胸片
X线胸片可见肺部浸润影或炎症性 改变。
CT检查
高分辨率CT检查可更清晰地显示 肺部炎症病变和肺部结构改变。
诊断标准
01
02
03
04
患者使用呼吸机48小时后发 病。
肺部出现新的浸润影或炎症性 改变。
伴或不伴发热、咳嗽、气促等 临床表现。
白细胞计数、C反应蛋白等实 验室检查指标异常。
03 呼吸机相关性肺炎的预防
减少口咽部及胃部细菌定植
01
02
03
口腔护理
定期为患者进行口腔清洁 ，保持口腔卫生，以减少 口腔内细菌定植。
胃管管理
定期检查胃管位置，确保 其通畅，并避免胃液反流 至呼吸道。
气管导管护理
定期清洁和消毒气管导管，保持导管通畅，减少细菌定植。
拔管和撤机
当患者病情稳定，符合拔管和撤机条件时，及时拔管和撤机以减 少感染风险。
其他治疗措施
1 2
营养支持治疗
保证患者足够的营养摄入，提高机体免疫力。
维持水电解质平衡
及时纠正水电解质紊乱，保持内环境稳定。
医院呼吸机相关肺炎预防与控制规范(2019年版)
医院呼吸机相关肺炎预防与控制规范（2019年版）目录1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 术语和定义 (1)4 管理要求 (3)5 预防措施 (4)6 气道管理 (5)7 消毒灭菌 (6)8 监测 (7)附录 A （规范性附录）气管导管气囊上滞留物的清除方法 (9)1 范围本规范规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的管理要求、预防措施、气道管理、消毒灭菌以及监测管理等。
本规范适用于开展呼吸机相关诊疗活动的医疗机构，其他医疗机构参照执行。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS 310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS/T 311医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T367 医疗机构消毒技术规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
3.1 呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括48h内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。
3.2 人工气道artificial airway, AA为保证患者气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。
上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。
3.3 机械通气mechanical ventilation, MV借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，替代、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。
根据机械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通气。
3.3.1 无创正压通气non-invasive positive pressure ventilation, NIPV无需建立人工气道，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。
呼吸机相关性肺炎的预防和治疗
抑制胃酸反流
适当使用抑制胃酸反流的药物 ，减少胃内容物反流至口腔， 从而降低吸入性肺炎的风险。
半卧位姿势
将患者床头抬高30-45度，减 少胃内容物反流和口咽部分泌 物进入下呼吸道。
维持良好的免疫状态
营养支持
疫苗接种
为患者提供足够的营养支持，增强机 体免疫力。
鼓励患者接种常见呼吸道感染的疫苗， 如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。
特点
VAP通常在机械通气超过2天后发生，患者可能出现发热、咳嗽、 呼吸困难等症状，X线胸片可见肺部浸润影。
发病机制
口咽部细菌定植和误吸
机械通气过程中，患者口咽部细菌定植增加，加上 胃酸的减少和胃内细菌的繁殖，导致细菌逆行至口 腔和呼吸道，引发感染。
呼吸道黏膜屏障受损
呼吸机管道和气囊对呼吸道黏膜的压迫和损伤，导 致黏膜屏障功能受损，细菌易侵入肺部。
机械通气管理
减少插管时间
01
尽量缩短机械通气时间，以降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
保持呼吸道通畅
02
定期吸痰，保持呼吸道通畅，避免分泌物积聚引发感染。
呼吸机管路清洁与消毒
03
定期更换呼吸机管路，严格遵守清洁和消毒程序，以减少交叉
感染的风险。
其他治疗措施
营养支持
给予患者足够的营养支持， 提高机体免疫力，促进康 复。
免疫功能下降
重症患者免疫功能低下，对感染的抵抗力降低，容 易发生VAP。
流行病学
发病率和死亡率
VAP的发病率和死亡率较高，是 导致重症患者死亡的主要原因之 一。
危险因素
年龄、基础疾病、机械通气时间 、抗生素使用等都是VAP发病的 危险因素。
02
呼吸机相关性肺炎的预防
呼吸机相关肺炎感染控制措施
呼吸机相关肺炎感染控制措施呼吸机相关肺炎（VentilatorAssociated Pneumonia，简称VAP）是重症监护室（ICU）中常见的医院获得性感染之一，严重威胁患者的生命安全。
以下是关于的详细内容，旨在为临床医护人员提供专业、准确、有见地的建议。
一、概述呼吸机相关肺炎是指患者在气管插管或气管切开使用呼吸机治疗48小时后，出现的肺部感染。
VAP的发生与多种因素有关，如患者的基础疾病、呼吸机使用时间、呼吸机管理不规范等。
控制VAP感染是提高ICU患者生存率、降低医疗费用的关键。
二、感染控制措施1. 加强手卫生手卫生是预防VAP的基础措施。
医护人员在接触患者、操作呼吸机、更换呼吸机管道等过程中，必须严格执行手卫生规范。
使用肥皂和流动水洗手，或使用含有酒精的手消毒剂，以确保手部卫生。
2. 严格无菌操作在气管插管、气管切开、更换呼吸机管道等操作过程中，医护人员应严格遵守无菌操作规程，减少感染的风险。
具体措施如下：（1）气管插管和气管切开时，采用无菌手套、无菌巾、无菌器械等。
（2）更换呼吸机管道时，使用无菌容器盛放新旧管道，避免污染。
（3）呼吸机管道及配件的清洗、消毒和灭菌，按照相关规定执行。
3. 呼吸机管理（1）床头抬高将患者床头抬高30°45°，有利于减少误吸和胃内容物反流，降低VAP的发生风险。
（2）呼吸机湿化保持呼吸机湿化器的温度和湿度，以防止气道干燥和痰液黏稠。
湿化器温度设置为37℃，相对湿度为100%。
（3）呼吸机管道护理定期检查呼吸机管道，发现污染及时更换。
更换管道时，注意无菌操作，避免污染。
4. 感染监测（1）建立VAP监测体系对ICU患者进行VAP的监测，包括病例报告、病原学检测、感染指标等。
（2）定期评估VAP风险因素对ICU患者进行风险评估，如气管插管时间、基础疾病、抗生素使用等，以便及时发现和干预。
5. 抗生素管理（1）合理使用抗生素根据患者病情、病原学检测结果和抗生素敏感性，合理选择抗生素。
2019呼吸机相关性肺炎预防控制措施
呼吸机相关性肺炎预防控制措施VAP插管使用呼吸机支持或控制呼吸≥24小时后发生的感染性48小时内发1、30-4522-8腔细菌定植。
3床活动。
4以利于痰液排除和保持呼吸道通畅。
51周。
6应做手卫生。
7、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1-289拭呼吸机外壳、按钮、面板1500-2000mg/L消毒3010、不依常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸机相关性肺炎。
11、有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训。
预防呼吸机相关性肺炎质量控制指标1.每天用洗必泰冲洗口腔。
2.固定将患者头部的床摇高形成30453.气管置管超过320064.隔时间不少于7流、5.6. 医护人员接触病人前后和操作前后严格执行手卫生规范。
7.—消—洗”的程序执行。
8VAP呼吸机相关性肺炎诊断标准先决条件必须是进行机械通气时间>4848小时以内发生(1) 肯定患有肺炎1①影像学检查确定为肺脓肿和针吸活检为阳性。
②开胸肺活检或尸体解剖组织学检查证实(脓肿形成或者中性粒细胞聚集的实变)>104(2) 可能患有肺炎1①由支气管肺泡灌洗(BAL)(PSB)获取的下呼吸道分泌物的定量培养呈阳性。
②下呼吸道分泌物病原体和48小时内血培养均呈阳性且为同一病原体。
③胸腔积液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体。
④开胸肺活检或尸体解剖组织学检查证实(脓肿形成或者中性粒细胞聚集的实变)<104(3)①临床怀疑有肺炎者3天内进行的尸体解剖没有显示肺部感染的组织学征象。
③细胞学证实是非肺炎的其他疾病(如肺癌)标本上没有细菌生长。
(4) 可能没有肺炎 1+肯定为其他疾病不用抗生素就可缓解。
②有持续发热和影像学的浸润合并有确切的其他疾病。
2 判断是否患有VAP的临床指标有4①体温上升≥平时体温1>383℃。
②白细胞计数>lOxl09L25③呼吸道脓性分泌物。
④3 细菌学检查1. 气管内吸取物(EA)的检查是最简便的无创性操作。
EA定量培养的敏感性为3810014100[sI。
呼吸机相关肺炎
如肿瘤、风湿性疾病等。
病情评估
评估病情严重程度
根据患者的症状、体征、实验室检查 和影像学检查结果，评估病情的严重 程度，以便制定合适的治疗方案。
监测病情变化
通过定期监测患者的症状、体征、实 验室检查和影像学检查结果，及时发 现病情的变化，调整治疗方案。
04
呼吸机相关肺炎的治疗与预 防
研究现状
诊断标准
目前呼吸机相关肺炎的诊 断主要依据临床表现、影 像学检查和微生物学检查 结果，但尚无统一标准。
流行病学
呼吸机相关肺炎是医院获 得性肺炎的一种，多发生 于重症监护病房，患者死 亡率较高。
预防措施
包括口腔护理、呼吸道管 理、减少胃内容物反流等， 但预防效果有限。
研究热点与方向
新型诊断方法
研究新的诊断方法，如生物学标 志物、基因检测等，以提高诊断
准确性。
新型治疗手段
研究新的治疗手段，如新型抗生素、 免疫治疗等，以提高治疗效果。
预防策略
研究更有效的预防策略，如改进口 腔护理方法、呼吸道管理等。
未来发展趋势
精准医疗
随着精准医疗技术的发展，对呼 吸机相关肺炎的发病机制和个体 差异将有更深入的了解，有助于
年龄
高龄患者由于身体机能下降，免疫力和抵抗力 较弱，易感染。
机械通气时间
使用呼吸机时间越长，感染风险越高。
病原体特点
耐药性较高
由于抗生素的广泛使用，部分病 原体产生耐药性，给治疗带来困 难。
易形成生物被膜
病原体在呼吸道黏膜表面形成生 物被膜，降低药物敏感性，增加 治疗难度。
03
呼吸机相关肺炎的诊断与鉴 别诊断
分类
根据发病时间，VAP可分为早发性VAP（发生于机械通气后48小时内）和晚发 性VAP（发生于机械通气超过48小时后）。
呼吸机相关性肺炎的预防和控制
目录
• 呼吸机相关性肺炎概述 • 呼吸机相关性肺炎的预防措施 • 呼吸机相关性肺炎的控制策略 • 呼吸机相关性肺炎的护理实践 • 呼吸机相关性肺炎的科研进展
01
呼吸机相关性肺炎概述
定义与特点
定义
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指在使用呼吸机过程中或在拔除气管插管后48小 时内发生的肺炎，属于医院获得性肺炎（HAP）的一种。02呼吸机相关性肺炎来自预防措 施患者评估与准备
评估患者情况
在接受机械通气之前，对患者进 行全面评估，包括年龄、基础疾 病、免疫功能、营养状况等，以
便制定个性化的预防措施。
预防性抗生素使用
在某些情况下，如预计患者机械 通气时间较长，可考虑预防性使
用抗生素，以降低感染风险。
呼吸道保护
对于存在呼吸道损伤或狭窄的患 者，应采取措施保护呼吸道，如 使用适当的镇咳药和呼吸道湿化。
特点
VAP通常在机械通气后2-30天内发生，患者可能出现发热、咳嗽、呼吸困难等 症状，同时伴有肺部啰音和白细胞计数升高。
发病机制
口咽部细菌定植和误吸
由于机械通气过程中胃食管反流、口 腔护理不到位等原因，口咽部细菌可 进入下呼吸道引起感染。
呼吸机管道污染
免疫力低下
机械通气患者通常免疫力较低，容易 感染细菌。
呼吸机管道在使用过程中可能受到细 菌污染，细菌可随气流进入下呼吸道。
流行病学
发病率
VAP的发病率较高，据报道其发 病率为9%-69%，病死率为24%-
76%。
危险因素
VAP的危险因素包括年龄、慢性基 础疾病、机械通气时间、抑酸剂使 用等。
耐药性
VAP患者中常见多重耐药菌感染， 如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）、铜绿假单胞菌等。
呼吸机相关性肺炎的预防及护理ppt课件
01
胃内容物的反流是呼吸机相关性 肺炎的重要原因之一。适当抬高 患者头部位置，减少胃内容物反 流至呼吸道的风险。
02
定期检查并调整呼吸机的参数， 确保呼吸机的使用不会引起胃内 容物反流。
呼吸道管理
定期为患者吸痰，清除呼吸道内的分 泌物和异物，保持呼吸道通畅。
使用适当的抗生素和抗炎药物，预防 和治疗呼吸道感染。
胃食管反流
机械通气过程中，胃食管反流的发生 率增加，可能导致细菌逆行感染。
诊断标准
01
02
03
04
患者在使用呼吸机过程中出现 发热、咳嗽、呼吸困难等症状
。
肺部可闻及湿啰音。
血常规检查显示白细胞计数升 高。
X线胸片显示肺部浸润影。
02
CATALOGUE
呼吸机相关性肺炎的预防措施
手卫生
医护人员的手卫生是预防呼吸机相关 性肺炎的重要措施之一。在接触患者 前后，应彻底洗手或使用手消毒剂， 以减少交叉感染的风险。
战胜疾病的信心。
营养支持
指导患者合理饮食，保证充足 的营养摄入，提高机体抵抗力
。
康复锻炼
根据患者的具体情况，指导患 者进行适当的康复锻炼，促进
肺功能恢复。
THANKS
感谢观看
恐惧。
在护理过程中，保持耐心、细心 、关心，增强患者的信任感和安
全感。
并发症处理
对于出现低氧血症的患者，应 及时调整呼吸机参数，给予氧 疗。
对于出现高热的患者，应给予 物理降温或药物治疗。
对于出现其他并发症的患者， 应根据具体情况给予相应处理 。
04
CATALOGUE
呼吸机相关性肺炎的抗菌药物使用
监测患者体温、白细 胞计数等指标，判断 感染情况。
呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是指在延长呼吸机机械通气期间出现的肺炎。
VAP是重症医学科（ICU）中常见的医院获得性感染之一，具有高死亡率和治疗费用高等特点。
本文将介绍VAP的发病原因、临床表现、预防和治疗措施。
发病原因VAP的发病原因较为复杂，主要与以下因素有关：•长期的机械通气：由于机械通气导致病人无法咳嗽和排痰，肺部内分泌障碍，再加上经过一段时间的消化道反流，就会导致胃肠液、口咽部分泌物、气管分泌物和细菌等向下呼吸道输送进入肺泡，导致感染发生。
•有创性机械通气：通过口腔、气管插管或切开进行机械通气，易造成口咽部和气管感染，引起VAP的发生。
•细菌感染：机械通气时容易让肺部细菌滋生繁殖，以革兰阴性杆菌滋长最多，其中以铜绿假单胞菌和痰链球菌作为最常见的病原菌。
临床表现VAP的临床表现较为复杂，常常具有以下症状：•发热：发热是VAP最常见的症状之一，多见于机械通气后48小时内。
•咳嗽：咳嗽是VAP的最早症状之一，尤其是在气管插管或切开进行机械通气后出现。
•呼吸急促：由于VAP导致肺部炎症反应，会导致呼吸急促、氧合不足等症状。
•外观改变：VAP的病人有时外观明显改变，如面色苍白、极度虚弱或卧床不能起，等等。
预防和治疗在预防和治疗VAP方面，我们应该采取以下策略：预防措施•严密监测：对于需要机械通气的病人，应该对其进行严密监测，早期发现VAP的发生。
•认真清洁护理：机械通气病人的口腔和气道应该每天进行清洁清洁处理，防止因感染繁殖而导致病情恶化。
•减少管道引入：管道的置入会侵犯口咽部和气管黏膜，因此应该尽可能减少管道引入的次数。
•充分营养：合理、充分地为机械通气的病人提供营养，保证机体的免疫力，也是防止VAP的重要措施之一。
治疗措施•给予适当的抗生素治疗：应根据病原菌特征和药敏试验结果选用适合的抗生素治疗。
•改善气道通畅：适当地使用支气管扩张剂，吸氧和呼吸康复等措施，使呼吸道通畅以提高肺部的通气功能。
呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎
第3页
传统诊疗标准
❖ 定义: 患者使用呼吸机48小时后发生肺部炎症。
❖ 临床表现:
❖
患者出现发烧大于38度呼吸道脓性分泌物；
❖
肺部可闻及湿罗音；
❖
外周血白细胞增多；
❖
x线检验: 显示肺部有侵润性阴影或出现新
侵润性阴影；
❖
病原学检验: 支气管分泌物分离到病原菌；
呼吸机相关性肺炎
第10页
人工气道直接影响
气管插管和气管切开后破坏了上呼吸道 屏障, 减弱了纤毛去除及咳嗽机制, 刺激气道 分泌物, 促进细菌繁殖, 增加了细菌黏附和定 植, 使病原菌不经过鼻腔调温、湿化、过滤而 直接进入下呼吸道。
呼吸机相关性肺炎
第11页
体位影响
长时间体位及活动范围受限, 胃肠蠕动减 弱, 轻易产生肠胀气及胃内食物反流, 反流物 质积存在口腔内没有被及时去除时, 会引发误 吸造成肺部炎症, 同时增加了发生机会。
呼吸机相关性肺炎预防及护理
呼吸机相关性肺炎
第1页
定义
VAP 指患者接收机械通气治疗后48小时或停用机械
通气、拔出人工气道48小时内发生肺实质感 染性炎症反应。 为ICU接收机械通气患者最常见医院取得性感 染, 在国外, 发病率是9%~12%, 病死率高达 15%~45%。
呼吸机相关性肺炎
第2页
❖ VAP造成患者治疗及住院时间延长、院内感 染死亡率增加、经济负担加重。
操作时, 有2名护士帮助, 患者床头抬高 30~45度, 气囊充气加压密闭插管与气管间隙, 1名护士用注射器将口腔护理液从患者一侧口 角向口腔内注入, 停留10s, 另1名护士用吸痰 管抽吸, 重复冲洗、抽吸3~5次, 彻底清洁口 腔, 擦洗时先解除固定胶布, 1人固定气管导管, 1人擦洗, 预防导管移动或脱出, 擦洗完成, 重 新固定气管导管。
呼吸机相关性肺炎的预防
02
VAP延长了病员的住院时间
03
增加了救治费用
04
有创性机械通气发生VAP的概率高于无创性机械通气。
05
国内相关报道
VAP的病原体
VAP的病原体以细菌为主，约占90%以上，其中混合感染约40%，感染细菌中以革兰氏阴性菌为主，最高报道达75%以上，而阳性球菌最高可达52%，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的发生率有明显上升
问题
01
气管导管囊上积液的处理
02
--声门下吸痰
VAP的预防措施
非药物治疗
减少/消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
--控制胃内容物返流
--改进应急性溃疡防治方法
-声门下分泌物吸引
--控制导管生物被膜的形成选择性脱污染
--加强营养支持
切断传播途径
--洗手
--侵入性器械的消毒处理
--隔离保护
提高机体免疫力
防治VAP的有效手段（1）
非药物治疗（具体）
防治VAP的有效手段（2）
及时更换鼻胃管和气管导管(更换时间)
1
正确方法控制感染
2
提高医务人员洗手的依从性、转变观念
30~450半卧位，有条件或病情允许采用俯卧位
营养支持时要避免一次大量注入
更换插管途径,经口插管？？
定时倒掉呼吸机管路内的冷凝水
7
声门下分泌物引流
避免同时使用过多种类的抗生素。
检查病人前后要洗手。
使用封闭吸痰，延长更换管路的时间。
尽快脱机。
与呼吸道有关的操作时戴手套。
加强口腔护理，声门下套囊上间隙分泌物引流。
监测和调节胃液 pH。
8
气管导管套囊压力适当
抗生素交替使用
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VAP： 8天疗程是否可行？
8天疗程组
28天病死率
18.8%
复发感染率
28.9%
无抗菌药物天数
13.1
多药耐药菌出现率
42.1%
非发酵菌治疗失败率 40.6%
15天疗程组 17.2% 26.0% 8.7 62.0% 25.4%
P >0.05 >0.05 <0.001 0.04 0.06
Chastre et al. JAMA 2019, 290:2588-98
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白 细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
2011 急救 继教 培训
Select appropriate AB
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2019; 34:653–659
2011 急救 继教 培训
• 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所 致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌 和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单 胞菌，以及MRSA、MRSE等
• 嗜肺军团菌和真菌
Am J Respir Crit Care Med, 2019, 171:388–416
2011 急救 继教 培训
湿化的必要性
•上呼吸道具有加温加湿的作用
100
80
60
温度
40
相对湿度
绝对湿度
20
0 •呼吸道不显空性气 失水250ml/鼻2腔4h
口腔
隆突和肺泡
注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时
应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)
2011 急救 继教 培训
CPIS在VAP诊治中的应用
结果 抗菌药物>3d
CPIS组 （n＝39)
28%
常规组 （n＝42）
97%
P值 0.0001
抗菌药物天数
3.0
9.8
0.0001
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
平均抗菌药物花费 $259
$640
0.0001
耐药/二重感染
14％
38％
0.017
ICU住院天数 30天病死率
9.4 13%
Kollef et al. Chest 2019, 128:2706
2011 急救 继教 培训
BALF培养阴性能否停用抗生素
CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无明显差异 可在72小时内停用抗菌药物！
Kollef et al. Chest 2019, 128:2706
2011 急救 继教 培训
2011 急救 继教 培训
VAP的非抗生素防治策略
一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣， 洗必泰口腔护理
4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：
5.
①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩
大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30
天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员
携带多药耐药菌
5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
Am J Respir Crit Care Med, 2019, 171:388–416
宁
可能存在的病原体： MDR病原体
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌﹡
2011 急救 继教 培训
晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量
抗生素
剂量
抗生素
抗PA头孢类
氨基糖苷类
Cef
1.0-2.0 q8-12h
GM
头孢他啶 2.0
77.2%双肺浸润影
临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天
停用抗生素标准：
– 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞
– 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)
体温≤38.3℃
WBC<10×109/L 或降低25%以上
胸片好转
无脓痰 PaO2/FiO2>250 mmHg
2011 急救 继教 培训
诊断方法
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS)
2011 急救 继教 培训
临床诊断标准
必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：
发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%
微生物培养阴性 简化CPIS＜5
停用抗生素
Day 3 微生物检查结果
微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱－－窄谱 联合－－单用 疗程 7~8天
微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 10~15天 注意单位隔离
2011 急救 继教 培训
内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
新的诊断技术
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度
• 血清前降钙素 • C反应蛋白(CRP)
2011 急救 继教 培训
治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物
过量和减少细菌耐药
2011 急救 继教 培训
2011 急救 继教 培训
发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
2011 急救 继教 培训
诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危
险因素)、体格检查和X线胸片等 明确感染的病原微生物
VAP：8天疗程是否可行？
目的：
明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相 对于15天而言是否同样有效？
设计：
前瞻性随机多中心双盲临床研究
分组：
51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 ----- 8 天疗程 204 患者 ----- 15天疗程
Chastre et al. JAMA 2019, 290:2588-98 2011 急救 继教 培训
• 疗程
2011 急救 继教 培训
CPIS在VAP诊治中的应用
肺部浸润采取不合适的抗菌 药物治疗非常常见
限制抗菌药物的过度使用
排除标准:
艾滋病、化疗诱导的中性粒细 胞减少、 小于18岁的患者 、外科 预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
2019
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP)
急诊科 主任医师 肖彪
内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
2011 急救 继教 培训
概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染
2011 急救 继教 培训
临床肺部感染评分
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合 指数和半定量培养
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 • 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
Am J Respir Crit Care Med, 2019, 171:388–416
粘质沙雷菌
2011 急救 继教 培训
初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高 危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者
抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂 ＋ 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 ＋ 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉
q8h
TBM
碳青霉烯
AMK
IMP
0.5 q6h或1.0 q8h 抗PA-FQS
MEP
1.0 q8h
LVF
CIP
-L/-LAI Cef/Sul 2 q8h
万古霉素
PiP/Taz 4.5 q6h
利奈唑胺
剂量
7mg/kg•d 7mg/kg•d 20mg/kg•d
750mg qd 400mg q8h 15mg/kg q12h
2011 急救 继教 培训
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗 阻--肺不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
2011 急救 继教 培训
痰液的引流 • 吸痰 • 体位引流
2011 急救 继教 培训
治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量
和减少细菌耐药
降阶梯治疗
2011 急救 继教 培训
初始经验性抗菌药物的选择
结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往 抗菌药物应用情况
患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2019年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南
2011 急救 继教 培训
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
2011 急救 继教 培训
VAP对预后的影响