呼吸机相关性肺炎诊断标准
呼吸机相关性肺炎ppt课件
ICU马宁宁
• 一、定义 • 二、诊断标准 • 三、发病机制 • 四、相关因素 • 五、治疗原那么 • 六、预防及护理
• 定义：呼吸机相关性肺炎〔VAP)指病人在建立人工气道〔 气管插管或气管切开〕及机械通气48h以后或撤机拔管后 48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并 发症，尤其是ICU内常见的感染之一。
• 2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在， 构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病 源的重要来源。 ——指南推荐：声门下分泌物引流
• 3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷 凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重 要的致病菌侵袭途径。
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道 ， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患平安 压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时 恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然 后抽出0.5 ml气体， 假设又可听到少量的漏气声， 那么可 再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法 可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起 误吸。
• 4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更 换呼吸机管道〔24h~48h〕增加了污染的时机；研究认为每 7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染， 就要更换管道。
• ——指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管 道被污染，及时更换。
• 5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、 串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶 吸入或直接进入并定植于下呼吸道。
呼吸机相关性肺炎指南
初始经验性治疗药物选择
可能的病原菌 可选药物
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
早发VAP、不存在 或存在低危MDR 高危因素
分类：早发VAP，≤4天；晚发VAP≥5天。
二、VAP诊断
诊断困难，争议较大
㈠临床诊断：
1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴 影是VAP常见表现；
2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断： ⑴体温＞38℃或＜36℃ ⑵外周血白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L ⑶气管支气管内出现脓性分泌物 需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
㈢感染的生物标志物
CRP PCT 1.3-β-D葡聚糖（BG） 半乳甘露聚糖（GM） 人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）
㈣感染与定植的鉴别分析
临床征象
X线 病原菌阳性 阈值
VAP 发热、脓性 新发生或进 超过 痰液、发热 展性浸润影
定植
无
无改变
未超过
若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需
㈣集束化方案预防
应当实施（1C）
四、治疗
抗菌药物 糖皮质激素 理疗
㈠抗菌药物治疗
1.初始经验性治疗原则： ⑴给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开
始抗感染治疗；
⑵药物选择：重点考虑以下3各因素：
VAP发生的时间？4天内？5天后？
本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病 原菌谱及耐药谱等）
但两组病死率及临床治愈率无显著差异
呼吸机相关性肺炎诊断
现
状
• 目前VAP在诊断方面尚模糊，ATS/IDSA的指南也尚 无明确提出可操作性强的VAP诊断金标准。 • 就目前而言诊断VAP的金标准，不论国内国外相关 的学术组织，没有把VAP（呼吸机相关性肺炎）的 金标准明确出来，只有一个建议的金标准，主要 仍然是依赖活组织病理学有炎症反应和培养微生 物阳性 • 此标准临床难以实施，主要是因为有创性的检查 难以被医生和患者接受，而且尸检或活检难以在 早期展开。
降钙素原
降钙素原除了作为细菌感染的指标外，还能指导临床上的 抗生素应用。当血清中降钙素原浓度为0.5μg/L (全自动 快速定量法，Kryptor PCT) 以上时，可考虑较严重的感 染，建议使用抗生素。而更严重的感染，降钙素原的浓度 一般都在1μg/L以上。 当严重感染接受有效处理后，降钙素原浓度会迅速下降到 0.5μg/L以下。通过检测降钙素原的血清浓度，可以快速 确定患者是否细菌感染或感染的严重程度，指导抗生素的 合理用药，还可以评估感染性疾病的进展和预后。 脓毒症或脓毒性休克时PCT在内毒，经过有效的干预治疗PCT值逐渐降低 提示预后良好，如果持续保持高水平或增高则预后不佳。
4、免疫抑制患者的肺炎（PNU3）
必须同时符合下列放射学检查、症状或体征： （1）放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一： 1）新的或进展的且持续的浸润。 2）肺实变。 3）空洞形成。 4）≤1岁的婴儿出现肺泡扩大。 注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。 （2）症状或体征：且至少有下列任一项： 1）无其他原因的发热（＞38℃）。 2）≥70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。 3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。 4）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促。 5）湿罗音或支气管呼吸音。 6）气体交换障碍（如O2饱和度下降[如PaO2/FiO2≤240]，需氧量增加，或机械通气量需求增加）。 7）咯血。 8）胸膜炎的胸痛。 （3）实验室检查： 1）血和痰培养念珠菌均阳性。 2）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证 据，用以下检验方法之一：直接镜检或真菌培养阳性。 3）符合PNU2中的其他实验室检查结果之一。
VAP呼吸机相关性肺炎
• 唾液中· 口咽部定值菌的浓度可高达108-109/ml。 • 研究显示：国内常规痰标本约半数存在唾 液严重污染。
呼吸机相关性肺炎预防
1. 严格手卫生。每个洗手时机执行到位。提高医护人员对手 卫生依从性。 2.对床头抬高依从性。患者无禁忌症床头抬 高30--45o。 3.口腔护理：每4--6h一次。选合适的口护方法和口护液。 （洗必泰） 4.吸痰。不仅是吸气道，还包括插管气囊上 方分泌物的吸引。 另外气囊下方痰的吸引（两个人配合一人气囊打气，另一 人 同时吸 痰)。 5.每天一次停用镇静剂，评估病情是否能撤机。 6.尽早停用预防应激性溃疡的药物。
呼吸机相关性肺炎诊断
• ①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前 胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎 性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可 √ 闻及湿罗音，并具有下列条件之一者： a．白细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴 或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃， 呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从 支气管分泌物中分离到新的病原菌。
呼吸机相关性肺炎诊断
• 组织学诊断：经皮肺穿刺活检和开放性肺 活检，所采集 的分泌物和肺组织，可作组 织学检查、特殊病原检查和培养，确诊率 很高，是诊断肺炎的金标准，但二者均为 创伤性检查，并发症相对较多，且不能早 期诊断。一般仅用于经初始治疗无效，用 其他方法均未能明确诊断，且病情允许的 患者。
医院感染诊断
• N1诊断标准中：要求在原发感染已知病原 体的基础上又分离出新的病原体的感染N1。 • 根据美国2009版医疗保健相关感染检测定 义和急性医疗机构感染分型标准中有关诊断 说明：当确定报告一个患者医疗保健相关肺 炎多次发生时应查找首次治愈的证据。只有 病原体的增加或改变不能为新感染的出现。 要结合新出现的症状体征和放射学和其他诊 断检查结果。（痰培养连续2次培养出新的 细菌，如果症状体征影像化验检查无改变也 不算N1，可考虑污染或定值。）
呼吸机相关性肺炎(2015年)
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药 物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证 据支持 Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃ (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L (3)气管支气管内出现脓性分泌物 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
1，3-β—D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）
协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好
的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者） BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
19.4~51.6 %
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP) 诊治进展
呼吸机相关性肺炎
能有效地抵抗和干扰机体的防卫机制
生物膜是细菌性感染的病灶，当机体内游走病原细菌被
杀死后，生物膜内的细胞会脱离附着释放出来，成为游
走细菌，引起急性感染
生物膜内细菌几乎对所有的抗生素都不敏感
危险因素
临床表现
常见症状：发热和脓性的呼吸道分泌物
相关概念
中华医学会呼吸病分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》
因肺部感染性病变或原有感染性病变，使用机械通气48h
后X线胸片显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，听
诊肺部可闻及湿罗音，同时具备下列条件之一：1.白细胞 >10×10 9/L；2.体温37.5℃以上；3.呼吸道有脓性分泌物； 4.从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。
是ICU最常见的院内感染之一（严重并发症之一） 属难治性肺炎
尚缺乏快速理想的病原学诊断方法
治疗主要依赖于经验用药
相关概念
早发性VAP：机械通气 ≤ 4天发生的肺部感染 晚发性VAP ：机械通气 > 4天发生的肺部感染
文献报道：VAP的发生率为9.0%～70.0% 死亡率20.0%～75.0% ，比无VAP患者死亡率增加2~2.5倍 随着机械通气时间延长，VAP的累计发病率显著增加
的金黄色葡萄球菌等为核心致病菌
口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感
• 迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、
肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌
咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌
• 部分：存在G－ 杆菌和G＋的混合感染
危险因素
人工气道：独立危险因素
制抗生素使用且保证患者安全的有效策略
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。
VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。
随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。
中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU 内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。
定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。
撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。
目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。
国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。
在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。
VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。
在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。
重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。
根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。
早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南
06
结论与展望
研究结论
呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种严 重的医院获得性感染，与高死亡率和 高发病率相关。
预防VAP的主要措施包括加强手卫生、 口腔护理、减少胃食管反流和误吸等。
诊断VAP需要综合考虑患者的病史、 临床表现和实验室检查结果，以及排 除其他可能的肺部疾病。
治疗VAP需要使用适当的抗生素和及 时拔除气管插管等措施，以降低病死 率和发病率。
治疗方法
抗生素治疗
根据病原学检查结果和药敏试验 结果，选择敏感的抗生素进行治
疗。
机械通气治疗
对于需要机械通气的患者，应调 整呼吸机参数，以改善通气功能， 同时注意预防机械通气相关并发
症。
其他治疗
如营养支持、维持水电解质平衡 等对症治疗，以提高患者的抵抗
力。
治疗进展
新药研发
随着对呼吸机相关性肺炎病原菌的深入了解，不断有新药被研发 出来，为治疗提供了更多选择。
呼吸机相关性肺炎诊断、预 防和治疗指南
• 引言 • 呼吸机相关性肺炎的诊断 • 呼吸机相关性肺炎的预防 • 呼吸机相关性肺炎的治疗 • 呼吸机相关性肺炎的护理与康复 • 结论与展望
01
引言
背景介绍
呼吸机相关性肺炎（VAP）是一 种常见的医院获得性感染，主要 发生在接受机械通气的患者中。
VAP的发生率较高，且与患者死 亡率增加、住院时间延长和医疗
时发现异常情况。
预防交叉感染
加强空气消毒，严格执 行手卫生制度，减少交
叉感染的风险。
营养支持
根据患者情况，给予适 当的营养支持，提高机
体免疫力。
康复指导
呼吸功能锻炼
指导患者进行深呼吸、有效咳 嗽等呼吸功能锻炼，促进肺功
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
预防效果评估
定期监测
对机械通气患者定期进行胸部X线 检查和痰培养，评估预防措施的 效果。
临床观察
观察患者的症状和体征，如体温、 呼吸频率、痰液性质等，及时发 现并处理呼吸机相关性肺炎。
量化评估
采用量化评估工具，如APACHE II 评分等，对患者的病情和预后进 行评估，以便及时调整预防和治 疗措施。
血白细胞计数升高或降 低。
呼吸道分泌物培养阳性 或涂片革兰染色阳性。
诊断方法
01
02
03
临床诊断
根据患者使用呼吸机48小 时后的症状、体征和胸片 结果进行诊断。
微生物学诊断
采集呼吸道分泌物进行培 养或涂片革兰染色，以确 定病原体。
组织病理学诊断
在必要时进行肺组织活检， 以明确诊断和评估病情严 重程度。
特殊预防措施
减少胃内容物反流
呼吸道湿化
使用适当的胃肠减压措施，减少胃内 压力，防止胃内容物反流。
保持呼吸道适当的湿度，可以减少呼 吸道黏膜干燥和痰液黏稠度，有利于 痰液的排出。
减少细菌定植
对于存在高危因素的患者，如长期卧 床、意识障碍等，可考虑使用制酸剂 或胃黏膜保护剂，减少胃内酸度，降 低细菌定植率。
04
治疗
一般治疗原则
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅，是治疗呼吸机相关性肺炎的基 本原则。
调整呼吸机参数
根据患者病情和血气分析结果，调整 呼吸机参数，以改善氧合和通气。
营养支持
给予患者足够的营养支持，提高机体 免疫力，促进康复。
液体管理
合理控制液体输入量，保持水、电解 质平衡。
目的和范围
目的
提供关于VAP的诊断、预防和治疗的 实用指南，以降低VAP的发生率和影 响。
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读一、本文概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是一份针对中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要医疗指南。
该指南由国内呼吸病学、感染病学、重症医学等领域的专家共同制定，旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。
本文将对这份指南进行解读，详细阐述HAP和VAP的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面的内容。
通过本文的解读，读者可以更深入地了解这两种肺炎的特点和诊疗要点，从而更好地应用于临床实践中，提高患者的治疗效果和生存率。
本文还将重点关注指南中推荐的诊疗流程、抗菌药物使用原则以及特殊人群的治疗策略等，以期帮助临床医生更加科学、规范地诊断和治疗HAP和VAP患者。
本文还将探讨指南在实际应用中的挑战和限制，以及未来研究方向和展望，以期为推动相关领域的研究和发展提供参考和借鉴。
二、指南概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是由国内权威医学专家团队共同制定的一份重要临床指南。
该指南旨在规范我国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断和治疗流程，提高临床医生对这两种肺炎的认识和诊疗水平，从而优化患者的治疗效果和预后。
指南概述部分首先介绍了HAP和VAP的定义、流行病学特征以及临床意义。
HAP是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎，是医院内感染的主要类型之一。
VAP则是指在使用机械通气48小时后发生的肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一。
这两种肺炎由于其特定的发病环境和患者群体，具有较高的发病率和死亡率，因此其诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
在指南概述中，还详细介绍了指南制定的背景、目的和过程。
指南的制定基于国内外最新的临床研究和实践经验，结合了我国成人的疾病特点和医疗资源状况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、可操作的诊断和治疗建议。
呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
【诊断标准】主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。
当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，临床可诊断呼吸机相关性肺炎。
细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。
上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。
【处理措施】及时床旁隔离下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”及时胸部影像学检查，明确病变范围加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科【预防措施】1 切断外源性传播途径一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。
近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。
除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。
所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。
1.1 洗手医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。
调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。
呼吸机相关性肺炎
雾化治疗
• 理论上：使其感染的细菌寄植于呼吸道
• 预防：仪器不应该在病人中交叉使用，用 后消毒。
共用器械的 消毒灭菌
应急性出血的预防
抑酸剂、H2受体阻断剂，尽管还没有被允
许用于应急性出血的预防，但使用之后肺
炎的发生率降低了。
交叉感染和移生
• 在院内病原菌的播散起首要作用 • G－ 、金黄葡萄球菌是引起交叉感染的主要细 菌。 • 在院内环境内，危重病人和医务人员手、手套 等上常出现较高浓度的细菌，所以与病人接触前 后洗手是除去暂时细菌的有效方法。如戴手套在 接触两个病人中间应换手套。
肠内营养
准确评价患者营养状态，避免不必要的胃肠内
营养，也可能减少VAP的发生。因为操作中的污染 或增加胃扩张、细菌移生、吸入和肺炎的危险。 当然，尽早开始胃肠内营养有助胃肠内上皮的维 持。
通气循环与凝结水
呼吸机管路更换时间不得超过48h，如果用加湿器，换管时间可延长 到48h或根据临床需要每周换管一次，因为管道凝结水每毫升含成千上 万的G－ ，管道在翻转或抬高病人可能将凝结水集液反流入病人气管内。 加湿器可反复循环呼出的湿气，并且去除沉淀。
仅对万古霉素有效。近年，有报道耐万古霉素的MRSA及超 耐药细菌出现，这是足以令医学界震动的现象。
G －菌
• 绿脓杆菌：是VAP中主要病原菌，也是死亡主要原因。 此菌对呼吸道粘膜有很好的粘附性；旺盛的增殖活性，并 影响气管支气管分泌功能。分泌物从多方面影响支气管粘
膜的功能，引起细胞死亡，损伤纤毛的运动功能；多存在
于气管、支气管水平；更多存在于预先就有营养不良的患 者。
绿脓杆菌：引起的坏死性肺部损伤，临床上仅10%—
15%可以得到阳性血培养结果。COPD为基础病，机械通气
呼吸机相关性肺炎诊断预防和医治指南
中华医学杂志2021-08-10管向东刘紫锰(ventilator associated pneumonia，VAP) 指气管插管或气管切开患者在同意机械通气48 h 后发生的肺炎，是重症医学科(ICU) 内患者最多见的院内取得性感染之一。
VAP 在国内外报导的发生率和病死率均较高。
VAP 一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的ICU 停留时刻及住院时刻，增加相关的医疗费用，并致使患者病死率增加，严峻阻碍患者预后。
VAP 的初期熟悉与诊断、有效全面的预防及踊跃有效的医治等已成为现今重症医学迫切需要解决的问题。
为标准VAP 的诊断、预防和医治，中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与医治指南(2021)”（以下简称指南），该指南针对目前VAP 诊疗进程中存在的突出问题，从不同层面，对VAP 的熟悉、诊断、预防和医治进行归纳与标准，并依据循证医学原那么提出了相应的推荐意见。
本文要紧对指南中关于VAP 的目标性医治部份进行解读。
抗菌药物的目标性医治是在充分评估患者的临床特点并获取病原学培育及药敏结果的前提下，依照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性医治的一种策略。
初期获抱病原菌结果对指导目标性医治具有重要的意义。
在体会性抗菌药物医治开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性医治的重要基础。
一、目标医治的药物选择指南指出，早发VAP 发生在机械通气≤4 d，要紧由对大部份抗菌药物灵敏的病原菌（如甲氧西林灵敏的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引发；晚发VAP 发生在机械通气>15 d，要紧由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌( MRSA)] 引发。
最近几年来，国内外报导多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。
而且VAP 混合感染的发生率并非低，据报导混合感染发生率达30%～70%。
指南依据现有的国内外研究资料，结合我国流行病学特点，提出常见耐药菌的抗感染医治策略。
呼吸机相关性肺炎
五、 护理措施：呼吸道管理
1：气囊的管理
气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的 重要因素。过 高有导致黏膜缺血的危险，过低气体从气囊周 围溢出。
一般气囊的压力应维持在25~30cmH2O.的 水平。
五、 护理措施：呼吸道管理
2.充分湿化气道
根据痰液黏稠度来调整湿化液量,每日湿化液 量则不应少于250mL。“将痰液的性质及吸痰时 在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准”痰液 的黏稠度分为3度：？
国内：VAP的发病率为18%~60%,病死率为30%~60%
一、概 念
呼吸机相关性肺炎 (Ventilator Associated Pneumonia, VAP)
指 经气管插管或气管切开行机械通气48h后至 撤机拔管48h内而发生的新的肺实质感染。
VAP bundles— 综合管理 采用各种被循证医学证明行之有效的措
多个病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互间的 交叉感染。
7.其 他
（1）吸痰方式：开放式吸痰管和密闭式吸痰管 （2）呼吸机附加设备：湿化器 （3）转动治疗：翻身床等 （4）大量的广谱高效抗生素的不合理使用： 尤 其是第3代头孢菌素。使定植于鼻咽部的正常菌群 被杀灭，导致致病菌大量繁殖，耐药菌株增加，致 抗生素治疗效果不佳为VAP发生和又一原因。
四、发生VAP的相关因素
2. 误 吸
胃管的插入,使贲门防止胃液反流的功能大 大减弱,从而增加了胃肠定植菌逆行入口腔 而导致误吸的危险。
胃液pH值是影响胃腔定植菌,特别是胃腔革 兰阴性杆菌定植的主要因素。健康人胃内 pH<2,基本处于无菌状态 ,当胃内pH>4时,微 生物即在胃内大量繁殖。
四、发生VAP的相关因素
四、发生VAP的相关因素
呼吸机相关性肺炎
充分镇静：Ramsay评分 2、3级 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 使用咪唑安定3－6小时评估一次，丙泊芬0.5－3小时评估 一次评估后调整镇静剂量ICU病人理想的的镇静水平，是既 能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时 就明确所需的镇静水平，定时系统地进行评估和记录，并 随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。 镇静过程中实施每日唤醒计划每日早上7：00－7：30停药 记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂 量至满意镇静状态 躁动或不配合，静注3－5mg咪唑安定。 Ramsay评分及每日唤醒计划适用与神志清醒的病人。
2.吸痰有效 1）正确评估吸痰指征 2）听诊大气道无痰鸣音 3）患者气管插管或气管套管内无可见痰液 3.气囊压力保持在25-30cmH2O 1）每4小时进行气囊压力监测，保持在2530cmH2O 2）确保机械通气时无漏气
4.有效湿化：湿化效果判断： 1）湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，有痰 痂咳出 2）湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引 管，没有结痂或粘液块咳出 3）湿化过度：痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁， 听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰
GCS评分 Ramsay评分 疼痛评分
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应（E）、 语言反应（V）和肢体运动（M）三个方面， 三个方面的分数加总即为昏迷指数。
4 - 自然睁眼 3 – 呼唤会睁眼 2 - 有刺激或痛楚会睁眼：仅皱眉、闭眼、痛 苦表情不能评2分 1 – 对刺激无反应 C分：因眼肿、骨折等不能睁眼
5分：说话有条理（oriented）。 4分：可应答，但有答非所问的情形 （confused）。 3分：可说出单字（inappropriate words）。 2分：可发出声音（unintelligible sounds）： 对疼痛刺激仅能发出无意义的叫声。 1分：无任何反应（none）。 T分：插管或气切无法正常发声。 D分：平素有言语障碍史。
呼吸机相关性肺炎的诊断标准
呼吸机相关性肺炎的诊断标准呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在使用呼吸机后出现的肺炎。
VAP是重症监护病房（ICU）中常见的并发症，不仅延长了患者的住院时间，增加了治疗成本，还会增加患者的死亡率。
因此，及时准确地诊断VAP对于患者的治疗和预后至关重要。
下面将介绍呼吸机相关性肺炎的诊断标准。
1. 临床表现。
VAP的临床表现包括发热、咳嗽、脓痰、呼吸急促、胸痛等症状。
特别是在使用呼吸机后出现上述症状的患者，应高度怀疑VAP的可能性。
2. 影像学检查。
胸部X线或CT检查可以显示肺部浸润、实变、空洞等改变，有助于VAP的诊断。
3. 痰培养。
对于疑似VAP的患者，应及时采集痰标本进行培养和药敏试验，以明确病原菌的类型和药物敏感性，指导后续的抗感染治疗。
4. 支气管镜检查。
对于临床高度怀疑VAP但痰培养结果阴性的患者，可以考虑进行支气管镜检查，直接采集下呼吸道分泌物进行细菌培养，提高VAP的诊断阳性率。
5. 血液标志物。
C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）等炎症标志物的升高对于VAP的诊断也具有一定的参考价值。
综上所述，VAP的诊断需要综合临床表现、影像学检查、痰培养、支气管镜检查和血液标志物等多方面的信息，不能依靠单一指标。
在临床实践中，医生需要密切观察患者的症状变化，及时进行相应的检查和评估，以提高VAP的诊断率和准确性。
同时，对于VAP患者应积极进行抗感染治疗，及时纠正相关的危险因素，提高患者的治疗效果和预后。
希望通过本文的介绍，能够帮助临床医生更好地掌握VAP的诊断标准，提高对于该疾病的认识和诊断水平，为患者的治疗和护理提供更好的指导和支持。
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. 呼吸机相关性肺炎（V AP)诊断标准
（1）机械通气时间≥48h；
（2）胸部x 线检查可见新出现或明显进展的片状、斑片状浸润性阴影，伴或不伴胸腔积液；
（3）新出现的发热；
（4）气管内出现脓性分泌物；
(5) 有肺实变特征和（或）肺部听诊可闻及湿罗音；
（6）血WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；
（7）气管内吸引物培养阳性；
（8）血培养或胸腔积液培养与气管内分泌物培养的病原菌相同。
符合上述条件中的（1）和（2）及（3）-（8）中的任何一条，并除外肺结核、肿瘤、肺水肿、肺不张、肺血栓、非感染性肺间质疾病等，即可诊断V AP、。