呼吸机相关性肺炎防治指南

抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能 状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾 功能不全要及时更换药物
整体维护 由于这类患者自身的疾病，不能进食，
合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全 身状况造成严重影响，应进行整体维护： 重要脏器功能维护 控制高血糖 静脉高营养 水电酸硷平衡维护 防止VAP加重导致死亡
2、防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免返流 使用鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引
3、保护胃黏膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃黏膜保护剂 治疗休克和低氧血症
4、减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率
药敏试验敏感抗菌素依次为
为泰能
丁胺卡那霉素
头孢他啶
哌拉西林舒巴坦钠。 没有痰培养结果前均先使 用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加 用丁胺卡那霉素， 如果初始感染较重，全身状况 较差，一旦疑诊即改用头孢他啶
有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌 素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选 择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢 而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养 及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理 的联合用药尤为重要
治疗VAP的要素
及时更换管路（一周） 正确有效地使用抗菌素 有效的整体维护
例升高 床旁X光片示肺部斑片状影 痰多，粘稠，痰细菌培养阳性
细菌培养杆菌阳性主要为绿脓杆菌，其次为 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌
球菌主要为为金黄色葡萄球菌，药敏试验敏 感抗菌素主要为泰能
来自百度文库床旁X光片双肺斑片影，为单肺斑片影
VAP 发生机制
呼吸机的使用与VAP 使用呼吸机时，直接的 气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼 吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防 御功能自动消失
且减少气管内痰渍及细菌生长环境
正确有效地使用抗菌素
因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用 抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌 素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培 养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使 用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要 培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时 痰培养及药敏结果非常重要
呼吸机相关性肺炎（VAP）的防 治策略
概念
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated
Pneumonia ,VAP)是指在与呼吸机使用相关 的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见 而又严重的并发症之一。不同医院中呼吸机 相关性肺炎病死率为24％～76％
诊断方法
使用呼吸机前无肺部炎症史 使用呼吸机过程中持续发热 化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比
合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制 在6～9mmol/L
VAP的治疗
近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道能 有效地
预防VAP的发生 降低机械通气患者病死率 缩短患者住院时间 减少患者住院费用 减少医务人员的工作量
怀疑有VAP，均应立即 更换管路 对呼吸机进行清洁消毒 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，
2、 非严格无菌操作及管路管理不当
非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达 2×105 CFU/ml，是引发VAP的重要污染源
不同病人不能使用没有消毒的同一套管路
同一病人如果要长期使用呼吸机，7d更换1次呼吸 机管路，必要时行气管切开
正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措 施：
将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并 及时排空
尽量减少管道的移动，防止污染的冷凝水反 流至患者的肺部
3、全身抵抗力下降
由于患者的原发疾病和/或使用呼吸机时不 能进食，特别是合并糖尿病时，其全身抵抗 力下降是VAP发生的重要诱因
患者全身重要脏器功能的维护及全身营养 状况的改善
使用呼吸机超过2d均应通过鼻导管或/和深 静脉给予营养支持
预防VAP的有效途径
不同病人不使用同一套管路 同一病人7d更换呼吸机管道 提高医护人员的无菌观念 加强呼吸机特别是管道系统的管理 床头摇高形成30-45°：VAP发生率仰卧23%，
半卧5%
防止下呼吸道感染措施
1、降低口咽部和上消化道细菌定植： 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染 通气时间较长的病人避免鼻腔插管
插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低 了局部抵抗力
非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常 运动，痰液排出受阻
咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生 物强大防御性反射消失
以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤
VAP的危险因素及其预防
1、 呼吸机使用时间过长
据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统 就被污染，在整个机械通气过程中，VAP危 险性平均每天增加1％～3％，所以尽可能缩 短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段