预防接种登记卡

预防接种登记卡

儿童编码：身份证号：出生证号：

儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时属相

出生医院：出生体重:千克

监护人姓名：与儿童关系：联系电话：

工作单位：电子信箱：

户籍地址：

现住地址：

异常反应史：

接种禁忌：

传染病史:

建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：

迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：

____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用)

机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

年月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用)

机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。

本表一式二份，上报一份，自留一份。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单

（存根联/上报联/监护人联）

一、家庭情况

监护人姓名：与儿童关系：联系电话：

家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）

户籍地址：省市县乡（镇、街道）

二、儿童情况

姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时

出生体重: 千克

三、接种情况

首剂乙肝疫苗

接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□CHO□

疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：

监护人签名：接种医生签名：

卡介苗

接种日期：年月日时

疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：

监护人签名：接种医生签名：

接生单位（盖章）

转卡日期年月日

新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时

监护人姓名：与儿童关系：联系电话：

家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）

户籍地址：省市县乡（镇、街道）

乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□CHO□

疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：

监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：

新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表

（供接生单位使用）

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卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表

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______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)

省市县乡（镇、街道）

根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。

填报日期：年月日填报人：填报单位（盖章）：

_年_ _～__ 月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用）

月和本年累计情况。县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；③库存包括本级和下级库存；④如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

疫苗出入库登记表(各级通用)疫苗名称：生产企业：疫苗属性：1第一类2第二类

为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写。

注射器出入库登记表(各级通用)

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填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。

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______年____月冷链设备温度记录表(各级通用)冷链设备名称: 设备编码：使用单位：

疫苗运输记录表(各级通用)

疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________

疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________

运输疫苗情况:

送货单位:_____________________________送货人签名：______________________

收货单位:_____________________________收货人签名：______________________

填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。

冷链设备档案表

设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱

⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机

设备编码：

设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购

⑺其它来源

生产企业：设备型号：

出厂编号：总容积：____升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：

当前使用单位：

维修记录:

免疫规划冷链设备验收报告

疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表(各级通用)

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群体性AEFI报告记录表

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疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表

一、基本情况

1.编码□□□□□□□□□□□□□□

2.姓名

3.性别1男2女□

4.出生日期年月日□□□□/□□/□□

5.职业□□

6.现住址

7.监护人

8.联系电话

二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

疫苗1疫苗2疫苗3

1.疫苗名称

2.规格（剂/支或粒）

3.生产企业

4.批号

5.有效日期年月日年月日年月日

6.接种日期年月日年月日年月日

7.接种剂次

8.接种剂量（ml或

粒）

9.接种途径1肌内2皮下3皮

内4口服5其它

1肌内2皮下3皮

内4口服5其它

1肌内2皮下3皮

内4口服5其它

10.接种部位1左臂2右臂3左

臀4右臀5其它

1左臂2右臂3左

臀4右臀5其它

1左臂2右臂3左

臀4右臀5其它

11.接种单位

三、反应发生情况

1.反应发生日期年月日□□□□/□□/□□

2.发现/就诊日期年月日□□□□/□□/□□

3.报告日期年月日□□□□/□□/□□

4.报告类型1主动监测2被动监测□