膝关节疼痛的治疗病例介绍ppt
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* 常见于儿童，多双侧性
* 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合 * 症状： – 运动时疼痛或运动后疼痛 – 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 – 上下楼梯时疼痛 – 行走时疼痛 – 受冷时疼痛 – 无症状 * 体征： – 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 – 分裂骨片局部骨性隆起 – 股四头肌萎缩 – 髌骨摩擦音 – 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限
鉴别诊断
病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个 重要因素
髌骨半脱位 Patellar
Subluxation
* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女 * 发作性的膝关节打软 * Q角增大 （>15°） * 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性 * 轻度积液 * 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌 骨脱 位伴骨软骨骨折和出血
* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部 * 比较模糊的膝前痛 * 下楼或跑步等活动后疼痛加重 * 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常 常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬 高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维 * 抗阻力伸膝活动时疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片阴性
分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella
有时需与骨折鉴别
分裂 （二分）髌骨
股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral
Epiphysis
* 膝关节的牵涉痛 * 儿童和十几岁的少年 * 膝关节疼痛的定位不清 * 没有膝关节外伤史 * 体重超重 * 受累髋关节轻度屈曲外旋 * 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛 * 膝关节检查正常 * 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型 但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断
剥脱性骨软骨炎
Osteochondritis Dissecans
* 关节内的骨软骨病，病因不明 * 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化 * 最常见于股骨内髁 * 模糊的、定位不清的膝关节疼痛 * 有晨僵，反复的关节内积液 （轻度） * 如有游离体，可发生交锁症状 * 股四头肌萎缩 * 受累股骨髁关节软骨面压痛 * X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体 * 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后 前隧道位、侧位和髌股关节切线位
髌骨半脱位 Patellar Subluxation
胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion
* 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、 14岁男孩或10、11岁女孩） * 疼痛局限于胫骨结节 * 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳 跃、跨栏等运动加重病情 * 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛 * 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样 改变 （须与撕脱骨折鉴别）
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的评估
1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
病史
疼痛的特点 – 发作：快、慢、隐匿性 – 部位：前、后、内侧、外侧、不定位 – 持续时间：持续痛、间歇痛 – 严重性 （程度） – 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或 缓解的因素 – 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛 不得不停止活动
侧副韧带 内侧副韧带 外翻应力试 验 0°位 屈曲30°位 外侧副韧带 内翻应力试 验 0°位 屈曲30°位
半月板
– 关节线压 痛 – McMurray test：弹响
影像学检查
X线摄片 a、常规三个位 置 1、正位（前 后位） 2、侧位 3、髌股关节轴 心位
b、髁间窝位或 隧道位 屈膝
40°～50°后前 位 股骨髁骨软骨
损伤机制 – 是否直接暴力？ – 足是否着地？ – 是否减速或急停或急转或快速侧移？ – 是否跳起再着地？ – 是否有扭转力？ – 是否有过伸力量？
既往史 – 既往损伤史或手术史 – 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗 – 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节 病
体检
* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照 * 红斑、水肿、瘀青、颜色改变 * 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌） * 压痛 – 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、 内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足 – 程度 – 是否随关节活动改变 * 活动度：过伸－0°－屈曲
炎
c、站立 （负重） 位 – 骨关节炎
* CT
* MRI
MRI
实验室检查
* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活 动受限，提示感染或急性炎症性关节病 1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括： （细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细菌 培养、药敏、结晶体）
* 风湿病（相关检查）
Sinding-Larsen-Johansson Disease
* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样 * 但病变和压痛部位在髌骨下极 * X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状 的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长 了。此现象多见于足球运动员。 * 偶尔，此症也可发生于髌骨上极
髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee
机械性症状 – 交锁：半月板破裂、游离体 – 爆裂声：韧带损伤 – 弹响声：半月板破裂 – 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半 月板破裂）
肿胀、积液 – 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或 关节内骨折 （血肿） – 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤或 韧带损伤 – 活动后反复发生：半月板损伤
髌股关节检查
– 髌上囊：积液 – 髌股关节轨迹 – 摩擦音 （感）、弹响 – 股四头肌抗阻力试验 – 髌股关节挤压试验 – Q角：>15°是髌骨 半脱位的易感因素 – 髌骨恐惧试验：疼痛 和脱位感 – 髌骨关节面压痛
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
交叉韧带
前交叉韧带 ：前抽屉试 验、Lachman试验、 Jerk试验、Pivot-shift试 验 – 后交叉韧带 ：后抽屉 试验、Lachman试验、 胫骨后沉征 （posterior sag sign）
* 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合 * 症状： – 运动时疼痛或运动后疼痛 – 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 – 上下楼梯时疼痛 – 行走时疼痛 – 受冷时疼痛 – 无症状 * 体征： – 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 – 分裂骨片局部骨性隆起 – 股四头肌萎缩 – 髌骨摩擦音 – 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限
鉴别诊断
病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个 重要因素
髌骨半脱位 Patellar
Subluxation
* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女 * 发作性的膝关节打软 * Q角增大 （>15°） * 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性 * 轻度积液 * 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌 骨脱 位伴骨软骨骨折和出血
* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部 * 比较模糊的膝前痛 * 下楼或跑步等活动后疼痛加重 * 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常 常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬 高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维 * 抗阻力伸膝活动时疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片阴性
分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella
有时需与骨折鉴别
分裂 （二分）髌骨
股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral
Epiphysis
* 膝关节的牵涉痛 * 儿童和十几岁的少年 * 膝关节疼痛的定位不清 * 没有膝关节外伤史 * 体重超重 * 受累髋关节轻度屈曲外旋 * 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛 * 膝关节检查正常 * 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型 但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断
剥脱性骨软骨炎
Osteochondritis Dissecans
* 关节内的骨软骨病，病因不明 * 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化 * 最常见于股骨内髁 * 模糊的、定位不清的膝关节疼痛 * 有晨僵，反复的关节内积液 （轻度） * 如有游离体，可发生交锁症状 * 股四头肌萎缩 * 受累股骨髁关节软骨面压痛 * X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体 * 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后 前隧道位、侧位和髌股关节切线位
髌骨半脱位 Patellar Subluxation
胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion
* 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、 14岁男孩或10、11岁女孩） * 疼痛局限于胫骨结节 * 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳 跃、跨栏等运动加重病情 * 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛 * 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样 改变 （须与撕脱骨折鉴别）
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的评估
1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
病史
疼痛的特点 – 发作：快、慢、隐匿性 – 部位：前、后、内侧、外侧、不定位 – 持续时间：持续痛、间歇痛 – 严重性 （程度） – 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或 缓解的因素 – 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛 不得不停止活动
侧副韧带 内侧副韧带 外翻应力试 验 0°位 屈曲30°位 外侧副韧带 内翻应力试 验 0°位 屈曲30°位
半月板
– 关节线压 痛 – McMurray test：弹响
影像学检查
X线摄片 a、常规三个位 置 1、正位（前 后位） 2、侧位 3、髌股关节轴 心位
b、髁间窝位或 隧道位 屈膝
40°～50°后前 位 股骨髁骨软骨
损伤机制 – 是否直接暴力？ – 足是否着地？ – 是否减速或急停或急转或快速侧移？ – 是否跳起再着地？ – 是否有扭转力？ – 是否有过伸力量？
既往史 – 既往损伤史或手术史 – 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗 – 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节 病
体检
* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照 * 红斑、水肿、瘀青、颜色改变 * 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌） * 压痛 – 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、 内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足 – 程度 – 是否随关节活动改变 * 活动度：过伸－0°－屈曲
炎
c、站立 （负重） 位 – 骨关节炎
* CT
* MRI
MRI
实验室检查
* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活 动受限，提示感染或急性炎症性关节病 1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括： （细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细菌 培养、药敏、结晶体）
* 风湿病（相关检查）
Sinding-Larsen-Johansson Disease
* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样 * 但病变和压痛部位在髌骨下极 * X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状 的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长 了。此现象多见于足球运动员。 * 偶尔，此症也可发生于髌骨上极
髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee
机械性症状 – 交锁：半月板破裂、游离体 – 爆裂声：韧带损伤 – 弹响声：半月板破裂 – 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半 月板破裂）
肿胀、积液 – 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或 关节内骨折 （血肿） – 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤或 韧带损伤 – 活动后反复发生：半月板损伤
髌股关节检查
– 髌上囊：积液 – 髌股关节轨迹 – 摩擦音 （感）、弹响 – 股四头肌抗阻力试验 – 髌股关节挤压试验 – Q角：>15°是髌骨 半脱位的易感因素 – 髌骨恐惧试验：疼痛 和脱位感 – 髌骨关节面压痛
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
交叉韧带
前交叉韧带 ：前抽屉试 验、Lachman试验、 Jerk试验、Pivot-shift试 验 – 后交叉韧带 ：后抽屉 试验、Lachman试验、 胫骨后沉征 （posterior sag sign）