急救护理学 第四章 重症监护

体温监测 呼吸功能监护
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循环功能监护
中枢神经系统功能监护 肾功能监护
第四节：常用重症监护技术
一、体温监护
1.正常人体温 一 般 波 动 不 超 过 1℃ ， 口 腔 舌 下 温 度 ： 36.3～37.2℃；腋下温度：36～37℃，直 肠温度：36.5～37.5℃，
第四节：常用重症监护技术
第四节：常用重症监护技术 热型
将在不同时间测得的发热病人的体温数值分 别记录在体温单上，并将各体温数值点连接 起来的体温曲线。 常见的热型 稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归 热和不规则热等。
二、呼吸系统功能监护
作用 1、诊断呼吸功能的 损害程度
2、指导呼吸治疗的 实施、调整或撤离
1.呼吸运动的观察
间断呼吸 又称毕奥氏呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现 象交替出现。其特点是有规律的呼吸几次后 ，突然停止呼吸，间断一个短时间后，随即 又开始呼吸。如此反复交替。多在呼吸停止 前出现，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的 病员。
二、呼吸功能测定
1.肺容量的监测 1）潮气量(VT) 在平静呼吸时， 每次吸入或呼出的气量。 正常值：5-7ml/kg 2）肺活量(VC) 最大吸气后所呼出的气体量。 正常值：30-80ml/kg 机械通气的指证之一： VC≤15ml/kg
2.测温部位： 1）直肠温度：接近中心体温，恒定，常用 2）食管温度：咽喉部或食管下端 3）鼻咽温度：间接了解脑部温度 4）鼓膜温度：与脑温非常接近 5）口腔和腋下温度：口温高于腋下0.3-0.5摄氏度 6)皮肤与中心温度差: 皮肤温度探头置于大腿内侧， 中心温度探头置于后鼻孔或直肠内（距肛门10cm）。
（二） ICU规模
1.床位 ：一般综合性医院综合ICU床位数占全院总床位数1%-2%， 发达国家为5%-10%。一般以8-12张较为经济合算。每张面积 ≥20㎡，以25 ㎡为宜，室温20-22℃，湿度50%-60%。
成大急救 ICU单间病房的设置
德国一家ICU的病床配置
2.中心监护站设置原则：位置在所有病 床中央地区 3.人员编制：目前国内外尚无统一规定， 一般综合性ICU要求 医生/床位＝（1.5-2）/1 护士/床位=（3-4）/1
第一节 重症监护病房（ICU） 的组织、与管理
一、ICU的设置
（一）ICU模式
ICU模式主要根据医院模式和条件决定，可 分为一下几种： 综合ICU:独立的临床业务科室，收治各科的危重病人，期抢救水 平代表医院的最高水平。 专科ICU：专门收治某个专科的危重病人。如心内ICU（CCU）、新 生儿ICU（NICU）、呼吸内科ICU（RICU）等。 部分综合ICU：介于专科和综合之间，由医院内较大的一级临床科 为基础组成的ICU，如外科、内科、麻醉科ICU等。 目前，国内ICU发展趋势仍然以综合性和专科ICU为主。
4.ICU装备：
常用监测设备：
多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、 血气分析仪、血流动力学监测设备、血氧饱 和度监测仪、心电图机等。影像学设备包括 床边X线机和超声设备。 治疗设备： 输液泵、注射泵、呼吸机、心脏除颤仪器、 临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏装置、 血液净化装置、麻醉机等。
除颤仪
1）呼吸频率 正常成人：10～20次/min 小儿随着年龄增大，频率降低 新生儿40次/分，1岁25次/分 呼吸频率的增快或减慢，提示可能发生呼吸 功能障碍
呼吸形态：胸式、腹式
男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主
2）常见的异常呼吸类型
哮喘性呼吸 紧促式呼吸 深浅不规则呼吸 叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸 点头呼吸 潮式呼吸
病 人 的 转 出
一、ICU病人收治程序与对象
收治对象 1.创伤、休克和感染等引起多器官功能衰竭病 人 2.心脏脑复苏术后需要对其功能进行较长时间 支持者 3.严重的多发性复合伤病人 4.物理、化学等因素导致的危急病症，如中毒、 溺水、触电、虫咬伤和中暑者
一、ICU病人收治程序与对象
收治对象 5.有严重并发症的如心肌梗死、严重的心律失 常、急性心力衰竭和不稳定心绞痛病人 6.术后重病人或者年龄较大，术后易发生意外 的高危病人 7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人 8.严重代谢障碍性疾病 9.各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等
3.气道阻力监测 呼吸道阻力峰值突然增高可能是气胸，是呼 吸道阻塞的一个有价值的早期指标。 4.脉搏血氧饱和度监测 现被称为第五生命体征监测，能够无创、持 续经皮监测血氧饱和度。 5.呼吸末二氧化碳监测
6.动脉血气和酸碱监测 血气分析已经成为抢救过程中常规的监测手 段。而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道， 又可称为原发死亡的主要原因之一。 包括：血液酸碱度、动脉血二氧化碳分压、 动脉血氧分压、动脉氧饱和度、AB、SB、 BE、BB、AG、二氧化碳总量
监护级别
监护指标
心电图 CVP 呼吸频率
一级监护
连续监测 2-4h
二级监护
连续监测 2-4h
三级监护
连续监测

1h 1h

1-2h
动脉血气
尿量和尿比 重
4-6h
1h
8h
1h
24h
1h
Block Diagram
监护指标 出入量 体温 血糖 血尿常规 /BUN 一级监护 4-6h 4-6h(必要时 连续监测) 12h 24h 每8h测心排血 量 二级监护 8h 8h 三级监护 24h 8h
对各个脏器较长时间支持的能力
二、ICU的管理
规章制度 执行制定完善的各种规章制度是做好抢救工 作的基本保障。如各级医务人员岗位责任制。 出室入室、转送病人制度，查房制度，交接 班制度，消毒隔离制度，探视制度，观察记 录制度，设备的使用、维修、保养制度等。
二、ICU的管理
组织管理 ICU实行院长领导的科主任负责制，科主任 负责科内全面工作，定期查房组织会诊和主 持抢救任务 医生的配备模式：固定与抢救相结合 护士长负责监护室的管理工作 护理队伍是ICU的主体
3）功能残气量(FRC) 定义平静呼气后，肺内残留的气体量，可以衡 量肺泡是否通气过度。 正常成人比值为：20%-30% 作用 气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对 恒定。
2）肺通气功能测定 A.每分钟通气量(VE) 静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量 是潮气量联合呼吸频率乘积。 正常值：男6.6L/min 女4.2L/min B.每分钟肺泡通气量(VA) 静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达 肺泡进行气体交换的有效通气量。 正常值：70ml/s VA=(VT-VD)*RR
第四章
重
症
监
护
重症监护（ICU）
----Intensive Care Unit
它是集中收治可逆行危重病例，进行全面系统的
检查，准确细致的监测和护理，及时精确的治疗
，以最大限度地保证病人的生命安全，并有效地
提高抢救成功率的医疗单元。
ICU的三要素（三集中） 是重症监护医学的实践基地，它是由受到专门训练 的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重 症患者及并发症进行全面的监护和治疗的单位。
消毒隔离制度
勤洗手
严格更衣、换鞋
清洁室内卫生
限制人员出入
合理使用抗生素
ICU感染控制措施
隔离病人
加强口腔护理 一次性医疗护理用品 引流液和分泌物常规，细菌培养
保持创面、穿刺和插管部位无菌
气管切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止
第二节 ICU病人的收治程序、 对象与治疗原则
ICU 病人来源和收治程序
点头呼吸：吸气时，下颏向上移动，呼气时 重返原位，类似点头状。多见于垂危病人。 原因：胸锁乳突肌收缩 鼾声呼吸：呼吸期间可闻及大水泡音。 原因：上气道中大量分泌物潴留。 常见与昏迷或咳嗽反射无力者。
陈-施氏呼吸，潮氏呼吸： 由浅慢渐变为深快，再由深快变为浅慢，之 后一段呼吸暂停，再开始又一次如上呼吸， 每一周期大约30-70s.表明呼吸衰竭濒临死 亡。常见于严重的充血性心力衰竭、肾功能 不全、药物过量、颅内压增高等。
最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力 所能吸入或呼出的最大气量。 检测方法：让病人在15秒内做最大最快深呼 吸，用肺量计监测。 正常值：男性104L/m,女82.5L/m
时间肺活量（TVC）、用力呼气量（FEV） 深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气， 所能呼出的全部气量。 FEV% 是指FEV占VC的百分比，常用来表示呼气率 FEV1.0%、FEV1%VC--1秒率：88% FEV2.0%=96%, FEV3.0%=99% FEV1.0%、FEV1%VC意义最大。
急 诊 病 人 外 院 重 症 病 人
重症肺炎或感染 术后并发症
急
诊
重症
科
中毒
大面积烧伤 等
ICU 病房
院内病区
各病区重症病人 并发症的治疗 内科（循环呼吸 小儿科 产科 外科
消化等）
手 术 室
（重大手术、严重创伤等）
护 理 评 估
病 人 的 交 接
床 单 位 准 备
医嘱的执行
ICU病人收治程序
建立ICU的护理记录 做好病人家属的工作
异常呼吸类型
哮喘性呼吸：发生在哮喘、肺气肿及其他喉 部以下有阻塞者，其呼气期较吸气期延长， 并带有哮鸣。
紧促式呼吸：呼吸运动急促而带有弹性，多 见于胸膜炎。胸腔肿瘤、肋骨骨折、胸背部 剧烈扭转、颈胸椎疾病引起的疼痛者。
临床观察
深浅不规则呼吸 常以深浅不规则的方式进行呼吸，多见于周围循环衰 竭、脑膜炎或因各种因素引起的神志丧失。 深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒
血液酸碱度（pH） 正常值 7.35-7.45，平均7.40，静脉血比动脉血低0.03 人体耐受极限；最低PH为6.90最高为7.70 pH抢救范围：6.8-7.8 临床意义：判断酸碱失衡 pH＜7.35失代偿性酸中毒或酸血症 pH＞7.45失代偿性碱中毒或碱血症

24h 24h

24h 24h
特殊
二、监护分级
监测的分级是人为划分的，监测项目应根据 具体情况而随时变化，尤其是重症病人，病 情变化快，监测的项目应随时调整，不可一 成不变，危重病病人常涉及许多器官功能但 主要是呼吸和循环功能。因此，对呼吸和循 环功能的监测更为重要。
常用重症监护技术
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二、ICU的管理
提倡团结协作精神
ICU较普通病房更加强调提倡团结协作精神， 包括护理队伍内部、医疗队伍内部、医护之 间及其他临床科室、辅助科室之间能够团结 协作，做到配合默契，在转送、抢救病人时 各部门工作能及时到位，配合有序
三、ICU的感染控制
ICU是医院内感染的高发区，细菌耐药比普 通病房更为普遍。 原因： 病人病情重，病种复杂，感染的病人相对较 为集中，病人机体免疫力降低，易感性增加， 侵入性操作技术大量用于诊断和治疗，常住 细菌大都是对多种抗生素耐药的菌株等。
第四节：常用重症监护技术
3.异常体温 可分为发热和体温降低两种 体温降低： 1）浅低温32-35℃ 2）中低温：25-31.9 ℃ 3）深低温：24.9 ℃ 病情十分危重，循环衰竭，抵抗力极度下降
第四节：常用重症监护技术源自文库
发热分度及热型：按发热高低，口腔温度可 分为 1.低热：37.4~38 ℃。 2.中度发热：38.1~39℃ 高热：39.1～41℃ 超高热：41 ℃以上
除颤器的应用
电量 200～360W· S，不宜超过4次 电极板放置位置 右胸骨旁锁骨下方（心底） 左乳头外侧（心尖）
二ICU的管理
1.ICU的基本功能
心肺复苏
对各种检验结果做出快速反应 ICU的基本功能
呼吸道管理及氧疗 心脏临时性起搏
掌握各种检测技术操作
转运过程中生命支持
持续性生命体征监测和有创血流动力学监测 进行肠外静脉营养支持的能力
一、ICU病人收治程序与对象
引起各系统器官功能不全的支持者 10.脏器移植术后需要加强护理者
ICU病人的治疗原则
及时性
治疗原则
黄金时段的救治
救治人员的专业性
第三节：监护内容及分级
一、监护内容
按照应用的顺序，监护内容依次为：心率、 心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧 饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、 动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心 排血量等项目
浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。剧 烈运动后也会增加呼吸深度
叹息式呼吸：见于神经质、过度疲劳等病人 ，有时见于周围循环衰竭。 蝉鸣性呼吸：吸气时发生高调啼鸣声，可因 会厌部发生部分阻塞，空气吸入困难所致。 “三凹”征：吸气时，锁骨上窝、胸骨上窝 、肋间及腹上部软组织内陷。