降低患者跌倒发生率品管圈

每周2次 风险评估
出
院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分
数
比
轮椅上未 捆安全带
3
0.25
0.43
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
有效果
10.检讨及改进
20
五、解析 —特性要因图
21
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
发生跌倒
设设施施设不备 不完完善善
环境影 响
病员生 理因素
22
五、解析 —柏拉图
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
名词定义
• 跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上 或其他较低的位置。
• 按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类: • ⑴从一个平面至另一个平面的跌落 • ⑵同一平面的跌落
跌倒伤害 分级
• 无伤害 • 一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。 • 二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护
理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。
• 三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。
6
一、主题选定
文 献 报 道
7
一、主题选定
3% 3% 3%
5%
11%
10%
5% 18%
39% 3%
跌倒 脱管 其他 烫伤 压疮 用药错误 走失 坠床 自杀 药物外渗
2013年我院护理不良事件构成比
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
14
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周键教
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值 为0.5%
• 目标值=4例/（千人·每年）
• 改善幅度=0.2%
0.50%
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
现 状 分 析
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
辅导员：XX
圈员：XX
圈员：XX
圈员：XX
3
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
4
一、主题选定
5
一、主题选定
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% 未发生跌倒
发生跌倒
康复预后百分比
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
9
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
8%
8%
23%
7%
54%
脱管 跌倒 烫伤 压疮 用药错误
2013年KF科不良护理事件构成比
8
一、主题选定
坐标轴标题 坐标轴标题 坐标轴标题
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
未发生跌倒
发生跌倒
平均住院天数
1400
1200
1000
800
600
400
200
0 未发生跌倒
发生跌倒
平均住院费用
病员独处 陪护离开
2
0.17
1.00
合计
7
0.58
16
三、把握现状
2013年康复科全年病员跌倒原因柏拉图
4
3
29%
2
1
2 0
病员独处陪伴离开
29%
2 轮椅未栓安全带
43%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
3
5%
0%
厕所滑到
Baidu Nhomakorabea17
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
降幅20%
0.50%
0.40% 0.30%
0.30%
0.20%
0.10%
0.00%
改善前
改善后
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品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
10
一、主题选定
➢ 我科现状 ➢ 我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病
为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理 人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏 “防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护 人员的告知和指导不到位。 ➢ 因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况， 有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公 共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。
——不倒翁圈成果汇报
汇报科室：KF医学科
1
圈名及圈徽
➢ 不倒翁圈
➢ 意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
➢ 又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日
圈长：XX
结束时间：2014年9月
圈员：陈 凤霞