我院2016年住院医嘱点评分析

我院2016年住院医嘱点评分析

目的通過对2016年1月～12月我院住院医嘱进行点评分析，查找不合理用药的主要原因、来源科室、涉及的药物类型，以便规范医师处方，保证患者合理安全用药。方法通过HIS系统从2016年1月～12月我院31个科室26661份出院病历随机抽取共4352份进行点评，对每份病历中的临时医嘱和长期医嘱逐条审核并点评。汇总点评结果，采用帕累托分析法进行分析。结果点评的4352份病历中，不合理用药医嘱病历366份，占病历总数的8.41%，全院合格91.59%；不合理医嘱的原因主要是适应证不适宜（44.34%）、用法用量不适宜（30.54%）、不符合特殊使用级抗菌药物管理规定（7.64%），占全部不合理医嘱的82.51%；不合理医嘱的来源科室主要是肝胆外科（11.75%）、骨科（10.93%）、海扶肿瘤中心（8.20%）、血管外科（7.92%）等13个外科临床科室，占全部不合理医嘱的80.87%；不合理医嘱涉及的主要药物类型分别是抗生素类（25.62%）、活血化瘀类中药注射剂（18.72%）、肠外营养剂（11.33%）、脑代谢改善及益智药（8.13%）、质子泵抑制剂（6.16%）、免疫调节剂（5.42%）和肝病辅助药（4.93%），占全部不合理医嘱的80.30%。结论我院2016年住院医嘱合格率较高，但仍然存在一些问题，需要加强合理用药监控。

Abstract：Objective To analyze the hospital admissions from January to December in 2016，to find the main reason of unreasonable drug use，the source department，the type of drug involved，in order to regulate the prescription of doctors to ensure the rational use of drugs.Methods Through the HIS system from January to December 2016，our hospital 31 departments 26661 discharged medical records were randomly selected a total of 4352 comments，for each medical records in the temporary doctor’s advice and long-term medical advice one by one review and comment.Summarize the results of the evaluation，using Pareto analysis method for analysis.Results A total of 4352 medical records of reviews，unreasonable medication orders of 366 medical records，medical records accounted for 8.41% of the total，the qualified 91.59%；is the main reason of unreasonable medical inappropriate indications （44.34%），the amount of usage is not suitable （30.54%），does not meet the special use level of antibacterial drug management regulations（7.64%），the total the 82.51% source of irrational medical orders；unreasonable medical department is mainly Department of hepatobiliary surgery（11.75%），Department of orthopedics （10.93%），Haifu Cancer Center（8.20%），vascular surgery（7.92%）and other 13 surgical clinical departments，accounting for all the unreasonable medical advice of the 80.87% major drugs；unreasonable medical types involved are antibiotics class （25.62%），blood stasis Chinese herbal injections（18.72%），parenteral nutrition agent（11.33%），improvement of cerebral metabolism and nootropics（8.13%），a proton pump inhibitor（6.16%），immunomodulatory agent（5.42%）and liver（4.93%），auxiliary medicine accounted for all the unreasonable orders 80.30%. Conclusion In our hospital in 2016，the qualified rate of the doctor’s advice is higher，but there are still some problems，we need to strengthen the monitoring of rational drug use.Key words：Inpatient Medical Orders；Medical Order Review；Rational Use of Drug

2010年2月原卫生部颁布《医院处方点评管理规范（试行）》，明确提出了各级医院应对门诊处方和住院医嘱进行点评[1]。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。住院医嘱点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理用药的原因进行剖析，不合理用药的重点科室加强沟通，及时进行药学干预，从而促进合理用药，保障医疗安全。以发现存在或潜在的问题，制定实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。本文就重庆医科大学附属第二医院（以下简称“我院”）2016年住院医嘱点评工作结果作一回顾性的分析总结，为今后相关工作的开展提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料从2016年1月～12月我院31个科室26661份出院病历随机抽取共4352份进行点评，根据点评主题每月抽取250～400份病历，2016年全年共抽取点评4352份。

1.2方法与标准根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、第16版《新编药物学》、2010年《临床用药须知》及相关诊疗指南、药品说明书等，并参考《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》，主要从处方规范性及用药合理性如用药指征，药物选用，药物的用法用量，给药途径，联合用药等方面进行住院病历医嘱点评[2-4]，对点评结果运用帕累托分析法进行分析整理[5]。

2 结果

在点评的4352份病历中，不合理用药医嘱病历366份，占病历总数的8.41%，全院合格率91.59%；不合理医嘱的原因主要是适应证不适宜（44.34%）、用法用量不适宜（30.54%）、不符合特殊使用级抗菌药物管理规定（7.64%），占全部不合理医嘱的82.51%，点评结果见表1，帕累托分布见图1；不合理医嘱的来源科室主要是肝胆外科（11.75%）、骨科（10.93%）、海扶肿瘤中心（8.20%）、血管外科（7.92%）、耳鼻咽喉科（6.83%）、泌尿外科（6.83%）、神经外科（6.56%）、老年病科（4.92%）、胃肠肛肠外科（4.64%）、胸心外科（3.55%）、眼科（3.28%）、三腺外科（2.73%）、康复理疗科（2.73%）等13个临床科室，占全部不合理医嘱的80.87%，不合理医嘱来源科室帕累托分布见图2；不合理医嘱涉及的主要药物类型分别是抗生素类（25.62%）、活血化瘀类中药注射剂（18.72%）、肠外营养剂（11.33%）、脑代谢改善及益智药（8.13%）、质子泵抑制剂（6.16%）、免疫调节剂（5.42%）和肝病辅助药（4.93%），占全部不合理醫嘱的80.30%，不合理医嘱涉及药物类型的帕累托分布见图3。

3 讨论

在点评的4352份病历中，不合理医嘱的原因主要是适应证不适宜、用法用量不适宜、不符合特殊使用级抗菌药物管理规定，占全部不合理医嘱的82.51%，