盆腔炎临床路径教学文案

盆腔炎临床路径

盆腔炎诊治流程图

盆腔炎临床路径

（一）适用对象

第一诊断为盆腔炎（ICD-10编码为：N73. 901）

（二）诊断依据

1．疾病诊断

(1)中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版

（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）。

(2)西医诊断标准：参照《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版

社，2007年1月第一版）、《妇产科学》第8版（谢幸苟文丽主编，人民卫生出版社，2013年）。

2．证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组盆腔炎诊疗方案”。

盆腔炎临床常见证候：

(1)湿热瘀结证：主证：低热起伏，小腹隐痛或刺痛，或腹胀痛，拒按，腰骶

酸痛，经期或过劳后加重，胸闷纳少，口干不欲饮，带多色黄或黄白相间，质粘稠，有异味，大便秘结或溏稀，小便色黄，舌质偏红，苔黄腻，脉细弦数。

(2)热毒壅盛证：主证：高热恶寒，无汗，下腹剧痛拒按，口干溲赤，大便秘

结或溏稀，带多色黄，如脓样，臭秽，胸闷烦燥，泛恶纳呆，舌质红，苔黄腻，或黄燥，脉滑数或弦数。

(3)气滞血瘀证：主证：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多夹

块，瘀块排出痛减，带下量多，婚久不孕，经情志抑郁，乳房胀痛，舌紫黯，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

(4)寒湿瘀滞证：主证：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，

得热痛减，经血量少，色黯，带下淋沥，神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，舌暗红，苔白腻、脉沉迟。

(5)气虚血瘀证：主证：下腹疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经

量多有块，带下量多，精神不振，疲乏无力，食少纳呆，舌体暗红，有瘀点，苔白，脉弦涩无力。

3．临床表现

(1)症状：急性期病情严重者，起病较急，可有高热、寒战，下腹剧痛。头

痛，食欲不振。阴道分泌物增多呈脓性或血性并有臭味。可出现经量增多，经期延长或阴道不规则出血。有时可出现恶心呕吐，腹泻及尿频尿急，里急后重等膀胱直肠刺激压迫症状。慢性期全身症状多不明显，有时仅有低热，易疲劳。病程长者部分患者可出现神经衰弱症状：如精神不振，周身不适，失眠等症。下腹坠胀疼痛或腰骶部胀痛，常在劳累、性交、月经前后加重。白带增多，色黄或淡黄水样，或黄绿色可有臭味。可出现月经量多或经期延长。慢性炎症可致不孕。

(2)体征：急性期可出现急性病容，体温升高，超过 38 度或持续低热。心率增

快，腹胀，下腹部压痛，反跳痛及紧张。肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道粘膜充血，可见大量脓性分泌物。宫颈充血水肿，举痛明显，宫颈管可见脓性或脓血性分泌物流出。后穹隆触痛明显。宫体增大或稍大，质地较软，活动受限，压痛明显。双侧附件片状增厚压痛明显，或可触及包块且压痛明显。慢性期子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定。子宫肌炎时，子宫可有压痛。双侧附件触及条索状增粗并有压痛。形成盆腔炎性包块时，可触及界限不清肿物有压痛。

4．实验室及辅助检查

(1)血培养加药敏：可指导临床合理使用抗菌素。

(2)血常规：了解白细胞总数及中性粒细胞变化，可判断病情轻重。

(3)超声显像：根据探察结果，盆腔有否积液及炎性包块或脓肿，以指导治

疗。

(4)阴道拭子加药敏：阴道或宫颈管分泌物培养，以及药敏试验，可针对性选

用抗菌素，进行治疗。

（三）鉴别诊断

1.异位妊娠其输卵管妊娠流产、破裂者，腹腔内出血，临床表现为腹痛、阴

道流血，甚至晕厥，与急性盆腔炎相似。盆腔炎者高热，白细胞明显升高。异位妊娠者，查绒毛膜促性腺激素阳性。后穹隆穿刺，异位妊娠者可吸出不凝固的积血，盆腔炎者则为脓液，可资鉴别。

2.卵巢囊肿蒂扭转其常有突然腹痛，渐加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温

不升高。B 超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。

3.急性阑尾炎其急性阑尾炎和急性盆腔炎都有身热、腹痛、白细胞升高。盆

腔炎痛在下腹部两侧，病位较低，常伴有月经异常；急性阑尾炎多局限于右下腹部，有麦氏点压痛、反跳痛。

4.子宫内膜异位症其以进行性加重的痛经为特征，病程长，与慢性盆腔炎相

似。后者的特点是长期慢性疼痛，可有反复急性发作，低热，经行、性交、劳累后疼痛加重。子宫内膜异位症平时不痛，或仅有轻微疼痛不适，经期则腹痛难忍，并呈进行性加重。腹腔镜检、B 超及抗子宫内膜抗体等检验有助于确诊。

5.卵巢囊肿慢性盆腔炎形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿者，需与卵巢囊肿

者鉴别。前者有盆腔炎病史，肿块呈腊肠型，囊壁较薄，周围有粘连，活动受限，卵巢囊肿多为圆形或椭圆形，周围无粘连，活动自如，常无明显自觉不适，偶于妇科体检中发现。B 超可资鉴别。

（四）治疗方案

《临床诊疗指南-妇产科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《妇产科学》第8版（谢幸苟文丽主编，人民卫生出版社，2013年）。

1.基本治疗：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局

限，给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食或半流质饮食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少来输血，高热时采取物理降温。

2.药物治疗：根据分泌物培养和药敏结果选择针对性抗生素。在结果未出来

前或病情较重可根据经验先用抗生素治疗，再根据分泌物培养和药敏结果调整用药，常用方案如下：

(1)青霉素或红霉素与氨基糖甙类及甲硝唑联合方案。疗程一般7-10日，病情

好转改口服抗生素。

(2)克林霉素与氨基糖甙类药物联合方案。此方案以厌氧菌为主的感染疗效较

好。或青霉素过敏者。

(3)第二代或第三代头孢菌素与甲硝唑联合方案。多用于革兰阴性杆菌及淋病

奈瑟菌感染的治疗。

(4)喹诺酮类与替硝唑联合方案。可用于致病菌敏感者或青霉素过敏者。

(5)激素：严重感染者可用肾上腺皮质激素，地塞米松等加入液体静滴。

(6)局部用药（盆腔注射抗生素）。

3.手术：主要用于抗生素治疗不满意或盆腔脓肿。

后穹窿切开排脓。

盆腔形成脓肿者，经药物治疗48-72小时症状不能控制者行输卵管、卵巢脓肿切除术。对疗效不显著，感染灶虽小但反复急性发作，严重影响生活及工作，年龄大者，可行双附件及全子宫切除术。

4.中医辨证治疗方案（疗程为4－12周）。

(1)中医内治

①湿热瘀结证

治法：清热利湿，化瘀和络。

方药：加味红藤败酱散（专科协定处方）。