过敏性紫癜肾炎诊诒进展

偶见类似系膜毛细血管性肾炎的变化 有些病例呈膜增生性，有肾小球基底膜双轨征
紫癜性肾炎的病理表现 电镜
可见系膜细胞增生、基质增加， 有广泛的系膜区及内皮细胞下不规则电子致密物
沉积
免疫荧光
IgA在系膜区呈颗粒样沉积， 也可有IgG、IgM、C3、备解素和纤维蛋白相关抗
原沉积。 内皮细胞下、毛细血管袢亦可见沉积
96%
61%
48% Pillebout 对250例成人 HSPN进行分 析，肾外表 现出现的几 率
35%
紫癜
水泡和出血 坏死性皮损
关节受累 胃肠道受累
J Am Soc Nephrol 13:1271-1278, 2002
临床表现—首发症状
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Ⅰ:无异常 Ⅱ:单纯系膜增生 ａ.局灶性,ｂ.弥漫性 Ⅲ:系膜增生伴新月体形成<50% ａ.局灶性,ｂ.弥漫 性 Ⅳ:系膜增生伴新月体形成在50%～75%。 Ⅴ:系膜增生伴新月体形成>75%,ａ.局灶性,ｂ.弥漫 性。 Ⅵ:系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)。 ISKDC分级与预后相关，2000年我国儿科肾脏病 学组采用ISKDC分级
我院紫癜肾炎综合分型
中型 临床表现 介于轻型和重型之间,有以下情形之一者即 属中型紫癜性肾炎: 1、尿蛋白>1.5ｇ/24ｈ,<3.5g/24h； 2、大量镜下血尿和/或一过性以及孤立性肉眼血尿； 3、伴有高血压; 4、伴有轻度肾功能损害。 病理改变 为肾小球弥漫系膜增生性病变 或局灶节段硬化性病变, (ISKDC分类IIb-IIIa级，WHO分类II-III级)
紫癜性肾炎的诊断标准 Mollica（1992年）提出，如HSP出现 下列指标中的两项则诊断为肾脏损害
尿蛋白≥4mg/（m2· h） 血尿≥10RBC/HP 血压≥该年龄正常值+2SD 尿素氮 19.3mmol/L(54mg/dL), 血肌酐≥ 70.7μmol/L(0.8mg/dL)
紫癜性肾炎的诊断标准(儿童) 目前国内尚无统一的临床诊断标准 1999年上海市儿科专业组提出以下草案： 1、双下肢或四肢出现对称性紫癜，或同时 有胃肠道、关节疼痛等症状； 2、血小板计数正常； 3、病程中或紫癜消失后出现血尿（镜下或肉 眼）、蛋白尿或管型； 4、尿蛋白定量>0.1g/(kg· d)可作为肾病综合 征型
J Pediatr. 2006; 149(2):241-7.
试验结果（一）
对照组
强的松有效减轻腹痛
强的松组
疼痛评分2.5vs4.8，P=0.029 疼痛平均持续时间1.5vs2.7，P=0.028
对照组
强的松有效减轻关节疼痛
强的松组
疼痛评分4.6vs7.3，P=0.030 疼痛平均持续时间3.1vs4.4，P=0.076
J Nephrol. 2007 Jul-Aug;20(4):406-9
试验结果
强的松组17例患者（27.8%）
对照组18例患者（18.7%） 发生肾脏损害 表明HSP早期使用激素 不能防止肾脏损害的发生
口服激素治疗—试验2（2006年）
Early prednisone therapy in Henoch-Schönlein
9%
8% 2/250 Pillebout 对250例成人 HSPN进行分 析，各临床 表现作为首 发症状的几 率 83%
紫癜
关节炎
胃肠道受累 肾脏受累
J Am Soc Nephrol 13:1271-1278, 2002
临床表现—主要临床表现
紫癜
关节炎 腹痛
肾炎
复发
www.thelancet.com Vol 369 March 24, 2007
(1994年系统脉管炎命名国际商讨会议)
紫癜性肾炎（HSPN）概述
发病率
儿童过敏性紫癜，大概为15—22.1/10万/年，
其中15—62%肾脏受累，是儿童肾病的常见病因。 大多呈良性、自限性过程， 也有反复发作或迁延数年， 约5—15%患儿进展至肾功能不全 成人过敏性紫癜患者中45—85%肾脏受累， 临床表现相对较重，预后相对较差， 约30%进展至肾功能不全
紫癜性肾炎的治疗
一般治疗 激素与免疫抑制剂
血浆置换
抗凝疗法 其它
一般治疗
急性期有：发热、消化道和关节症状显著者，
应注意休息， 积极寻找和去除可能的过敏原 有明确的感染或病灶时应选用敏感的抗生素，
但应尽量避免盲目的预防性用抗生素。
可选用抗组胺药物： 曲尼思特、扑尔敏、
赛庚啶、 息斯敏等。
激素与免疫抑制剂
J Pediatr. 2006; 149(2):241-7.
试验结果（二） 提出早期使用强 的松可以缩短轻 型肾脏表现的病 程，但不能阻止 肾炎的发展。 也没有证据表明 皮质激素可以治 疗皮疹
安慰剂组
强的松组
口服激素治疗—试验3（2004年）
A randomized, placebo-controlled trial of
a
a: HE染色：节段坏死新月体性
b
（segmental necrotizing crescentic glomerulonephritis） b：免疫荧光：系膜区IgA沉积
A： PAS染色： focal and segmental mesangial hypercellularity with associated capillary luminal leukocytes (arrow).
内因
机体本身的某些遗传素质可能与HSPN发病有关。
发病机制
导敏源
机体
自身抗体
炎症
紫癜性肾炎的发病机制
尚有多种因素参与紫癜性肾炎的发病过程
T细胞激活功能受损 C4基因缺失 IgA1分子绞链区氧联低聚糖存在异常糖
基化?
超抗原?
临床表现—肾外表现
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
紫癜性肾炎的诊断标准(成人)
成人诊断标准尚未统一 国内拟用的标准为： 1 有确切的皮肤紫癜史，伴/或不伴消化道或关节 症状 2 尿检异常，伴/或不伴水肿、高血压、和肾功能
不全
3 肾活检免疫荧光以IgA沉积为主
4 排外IgAN、SLE及血小板减少性紫癜
ISKDC病理分级 （1975年国际儿童肾病研究会）
外因
主要为各种致敏因素，如感染、食物、药物，其他如花粉、
油漆、寄生虫等使机体发生变态反应而引起，其中呼吸道 感染及药物过敏很常见
国外有接种肝炎疫苗、艾滋病病人及肾移植后病员发病的
报道。另外，Novak J 等发现HSP与幽门螺旋杆菌（HP） 感染有关，与HP相关的IgG抗体多见于急性期，IgA抗体与 慢性胃肠症状相关。
过敏性紫癜肾炎诊治进展
（HSP — N） (Henoch-Schönlein purpura — nephritis)
过敏性紫癜概述
1837年由Schönlein首次报道紫癜与关节疼痛的相关性； 1874年Henoch 报道 4例儿童患有 皮疹、肠绞痛、 血便、关节疼痛； 1899年Henoch 出血性肾小球肾炎 加入综合征，由此完成了过敏性紫癜的经典定义。 Henoch-Schönlein purpura (HSP) 是一种系统性血管炎，以皮疹、胃肠道病变、 关节炎、肾小球肾炎 为主要临床表现 由IgA免疫复合物沉积引起小血管炎
紫癜性肾炎的病理分级(WHO)
WHO组织学分级（光镜）： Ⅰ：包括微小病变、微小病变伴局灶节段增 生、局灶增生性肾炎（轻度）3种； Ⅱ：弥漫增生性肾炎（轻度）、弥漫增生性 肾小球肾炎轻度伴局灶性节段病变明显； Ⅲ：局灶增生性肾炎（中度）、弥漫增生性 肾小球肾炎（中度）； Ⅳ：弥漫增生性肾炎（重度）、终末期肾衰 竭。
prednisone in early Henoch Schönlein Purpura 40例HSP儿童 随机对照试验：强的松组 安慰剂组 强的松组：2mg/kg/d×1周，后2周内减完 随访时间：1年
试验结果
肾脏受累的几率无差异：


强的松组3/21 vs 安慰剂组2/19，P=1.0 急性胃肠道并发症的发生无统计学差异 强的松组2/21 vs 安慰剂组3/19， P=0.7 安慰剂组2例发生肠套叠，强的松组没有 表明早期使用强的松不能减少肾脏受累的危 险，也不能减少胃肠道急性并发症的发生率。
Ⅴ:系膜增生， >75%肾小球伴新月体形成/节段性病变 （硬化、粘连、血栓、坏死）
Ⅵ:膜增生性肾小球肾炎
我院紫癜肾炎综合分型
轻型 临床表现 为镜下血尿,少量尿蛋白(<1.5ｇ/24ｈ), 通常无高血压和肾功能损害。 病理改变 为肾小球系膜增生性病变,无明显肾小管间 质损伤。 (ISKDC分类II级以下，WHO分类I-II级)
我院紫癜肾炎综合分型
重型 临床表现 为肾病综合症（尿蛋白>3.5ｇ/24ｈ） 伴/不伴肉眼血尿、 高血压、 肾功能损害, 部分患者表现为急进性肾小球肾炎。 病理改变 为重度肾小球系膜增生性病变, 可为膜增殖样病变,大量新月体形成(>30%)、 伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。 (ISKDC分类IIIb级以上，WHO分类III-IV级)
传统治疗 常以皮质激素 联合使用 免疫抑制剂 但由于研究方法与标准的不统一， 目前尚难对其治疗效果下结论。
口服激素治疗—试验1（2007年）
Effect of early corticosteroid therapy on
development of Henoch-Schönlein nephritis. （摘要） 157例无肾脏损害的HSP患儿 对照试验：强的松组（n=61） 对照组（n=96） 强的松：1-2mg/kg/d×1-2周，后1周内减完
紫癜性肾炎的病理分级 (2007年南京福州总医院)
Ⅰ:轻微肾小球病变
Ⅱ:系膜增生 （A.局灶/节段性； B.弥漫性）
Ⅲ:系膜增生，< 50%肾小球伴有新月体形成/节段性病变 （硬化、粘连、血栓、坏死）；其系膜增生可为A 局 灶/节段性；B.弥漫性 Ⅳ:系膜增生， 50%—75%肾小球伴新月体形成/节段性病 变（硬化、粘连、血栓、坏死）
ห้องสมุดไป่ตู้
紫癜性肾炎
病理改变： 小血管无菌性炎症为
病理基础
IgA等免疫循环复合物
沉积于肾小球毛细血 管或基底膜是紫癜肾 发病的主要机制。
紫癜性肾炎
小叶间动脉
小动脉
肾小球
讨论提纲
病因 发病机制
临床及病理表现 诊断标准（儿童和成人） 病理分级（WHO/ISKDC/南京） 治疗 转归和预后
紫癜性肾炎—病因
局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润
B：免疫荧光： IgA in mesangial regions and segmentally along capillary walls.IgA在 系膜区和毛细血管壁沉积
C： 电镜： There are electron-dense deposits in the mesangium (arrow), and segmentally in subendothelial locations (arrowhead). 系膜区和内皮下 电子致密物沉积
临床表现—次要临床表现
肠套叠 神经症状
胰腺炎
肺出血
www.thelancet.com Vol 369 March 24, 2007
紫癜性肾炎的病理表现
光镜
最常见为局灶节段性或弥漫性系膜增生 可伴不同程度的新月体形成 局灶性节段性肾小球坏死、毛细血管腔内血栓形
成伴纤维素样坏死，并可进展至球型硬化
purpura : a randomized, double-blind, placebocontrolled trial 171例HSP患者 6~16岁，尿检RBC<10/HP，尿蛋白<300mg/L 随机对照试验：强的松组 安慰剂组 强的松组：1mg/kg/d×2周 0.5mg/kg/d×1周 0.5mg/kg隔日一次×1周 随访6个月
中国新药与临床杂志，1999，18（5）：307-309
紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)
2000年全国儿科肾小球疾病临床分类会议上提出
HSPN诊断草案： HSP病程中(多数在6月内)出现血尿和/或蛋白尿 临床分型为：1、单纯性血尿或单纯性蛋白尿； 2、血尿和蛋白尿； 3、急性肾炎型； 4、肾病综合征型； 5、急进性肾炎型； 6、慢性肾炎型。