孕前优生健康检查表

孕前优生健康检查表

编号检查日期年月日

姓名出生日期年月日男方姓名

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

年龄身高厘米体重公斤

职业文化程度民族

户口所在地属省市区（县）街道（乡）

现住址邮编□□□□□□

工作单位联系电话

既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病、高血压精神病性病癫痫出血五官疾病

甲状腺疾病

先天或遗传性疾病其他：

现病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病

先天或遗传性疾病其他：

手术史：无有

生活方式：吸烟：无 <3支/周 1-4支/日被动吸烟: 无偶尔经常饮酒: 无偶尔少量经常

月经史: 初潮年龄岁月经周期天持续时间天量:多中少痛经: 无轻中重末次月经: 年月日

孕产史: 无怀孕次足月分娩次死胎次死产次畸形儿次，畸形种类

早产次流产次现存子、女人

夫妻双方与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下

先天性心脏病高血压血友病糖尿病其他

患者与本人关系

是否近亲结婚：是否

夫妻双方家族近亲婚配：无父母祖父母外祖父母

预防接种史: 无风疹疫苗乙肝疫苗其他：，接种时间：

有害环境因素暴露：无放射线高温噪声铅汞农药苯及苯系物密切接触宠物饮食营养：偏食、挑食：无有

食用新鲜蔬菜：每餐均有每天1-2餐每天仅食少量其他情况

食用新鲜水果：每天一次以上平均每天一次其他情况

食用肉类：每天约克

现在是否正在食用药物：无有

是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无有

运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）

运动（劳动）状况：每天运动（劳动）不运动（不劳动）

每天运动（劳动）时间：<半小时半小时-1小时 >1小时

运动（劳动）强度：弱一般强

社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦一般紧张

与同事的关系：和睦一般紧张

与朋友的关系：和睦一般紧张

工作压力：非常大有一定的压力没有任何压力

是否做好了怀孕的准备：是否

体格检查：血压： / mmHg

精神状态：正常异常

特殊体态：无有

特殊面容：无有

皮肤毛发：正常异常

甲状腺：正常异常

乳房：正常异常

心：率次/分律杂音：无有

肺：正常异常

肝：未及可及

四肢脊柱：正常异常

其它：

妇科检查：阴毛：正常稀少无

生殖器：外阴：阴道：宫颈：子宫：

附件：分泌物：

本人签名：检查医师签名：

辅助检查（粘贴报告单）：

基本项目： 1、血常规、尿常规 2、乙肝五项 3、肝肾功 4、生殖道分泌物

5、梅毒

6、妇科B超

选择性检查项目： 1、胸部X线平片 2、生殖内分泌 3、宫颈脱落细胞学检查

4、性病

5、艾滋病

6、其他影响妊娠的疾病检查

健康指导意见：

1．

2．

3．

4．

预约再次检查时间：___ _____ ____

服务对象签字：医师签字：