静脉治疗护理技术操作规范学习

基本要求
标准
5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成(不规范如：举着输液瓶坐汽车、坐自行车、到处行走的)
解读
配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数≤500cfu/m3的医疗环境内进行有条件的医院，可在层流环境中完成配液,空气中的细菌总数应≤10cfu/m3参照2002版卫生部《消毒技术规范》
解读
专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等等
6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精
解读
2%葡萄糖酸氯己定复合75 %酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察
6.3.1.3 PVC穿刺时应注意以下事项：
a）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结的静脉
b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺
c）小儿不宜首选头皮静脉
d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管
e）头皮钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺
静脉治疗护理技术操作规范学习
刘英平2014.6.26
制定静脉治疗行业标准的意义:
1.必要性：缺乏全国统一的输液治疗的护理行业标准
2.紧迫性：新技术出现亟待相关标准指导护士实践行为
3.临床意义：提高静脉治疗质量和科学化管理水平
4.社会效益：提高患者的满意度，减少医疗机构法律纠纷
静脉治疗护理技术操作规范:
b)宜选肘部或上肢静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可以选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉
c)有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管，放疗部位不宜进行置管
6.4.1静脉注射
6.4.1.1应根据药物及病情选择适当推注速度
6.4.1.2注射过程中，应注意患者的用药反应
6.4.1.3推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内
6.3.1.1 PVC穿刺包括头皮钢针穿刺和外周静脉留置针刺
6.3.1.2 PVC穿刺步骤
a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项
b）选择穿刺静脉，进行皮肤消毒
c）在源自文库刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许
d）如为留置针则固定针芯，送外套管入静脉，松止血带
e）选择透明或纱布类无菌敷料进行穿刺针的固定，敷料外应注明日期、护士签名
4.3PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）
4.4PN：肠外营养（parenteral nutrition）
4.5PORT：输液港（implantable venous access port）
4.6PVC:外周静脉导管(peripheralvenoucatheter)
6.1.9消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积，消毒剂自然待干后方可穿刺
解读
1、以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍
2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作
6.2操作前评估
6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具
解读
评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤
6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管
解读
PICC导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧6.2.3头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用头皮钢针
解读
头皮钢针的适用范围：
6.4.3.3宜现用现配，应在24h内输注完毕
6.4.3.4如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注
带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌
3.7药物渗出infiltration of drug
3.2中心静脉导管（central venous catheter）
导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管
3.3经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinserted central catheter)
经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管
--科学依据、用词准确、符合国情
规范性引用文件
本标准的主要依据为：
2.1GBZ/T 213血源性病原体职业接触防护导则，中华人民共和国卫生部批准，2009年3月2日发布2009年9月1日实施
2.2WS/T 313医务人员手卫生规范、卫生部医院感染控制标准委员会提出，2009年4月1日发布，2009年12月1日实施
静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织
3.8药物外渗extravasation of drug
静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织
解读:
按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液
强酸强碱属于腐蚀性药液
常见腐蚀性药液有：
化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）
6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套；置入PICC、CVC及port时采用最大无菌屏障原则
解读：最大化无菌屏障包括：
穿刺人员手卫生、带无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、带外科口罩和戴清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单
6.1.7 PICC、CVC及PORT的穿刺和维护时，可使用包含操作所需物品的专用护理包，提高标准化操作的依从性
（3）PICC维护流程（3）CRBSI预防及诊断
（4）置管风险因素评估等（4）各种并发症处理等
操作程序
6.1基本原则标准
6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史
解读
1、两种确认患者身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者
h)通过X线确定导管尖端位置
i)应记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂臂围并与置管前对照
6.3.2.2 PICC穿刺时应注意以下事项
a)接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块测、安装起搏器测不宜进行同侧置管，患有上肢静脉压迫综合征的患者不宜进行置管
3.4输液港（implantable venous access port）
完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座
3.5无菌技术（aseptic technique）
在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术
3.6导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection）
值极限等药物
2.耐高压注射导管：可耐受最大压力=300psi，且不受加压注射次数的限制
6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）
6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）
6.3.1 PVC穿刺
6.4.2静脉输液
6.4.2.1应根据药物及病情调节滴速
6.4.2.2输液过程中应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现
6.4.2.3输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内
6.4.3 PN
6.4.3.1宜由经培训的医务人员在层流室或超净台内配置
2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认
3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史
6.1.2穿刺针、导管、注射器、输血器、输液器及输液辅助装置应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器械不应重复使用
6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射器和输液装置。
其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等
3.9药物外溢（spill）
在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。
缩略语
4.1CRBSI：导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection）
4.2CVC：中心静脉导管（central venous catheter）
f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员
6.3.2 PICC穿刺
6.3.2.1PICC穿刺宜按以下步骤进行：
a)核对确认置管医嘱，查看相关化验报告
b)确认已签置管知情同意书
c)取舒适卧位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展于躯干成45°～90°，对患者需要配合的动作进行指导
2.3《医疗机构管理条例》和《护士条例》临床护理实践指南（2011版）、美国静脉输液学会（INS）指南、静脉输液治疗护理学、静脉治疗护理实践
术语和定义
3.1静脉治疗（infusion therapy）
将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等
范围
1.1本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求
1.2本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员。
解读：
适用性：最低标准
--各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院在内的所有医院）医务人员：注册护士、医师、乡村医生
指导性：标准简练
--把握大原则
科学性：遵循标准指定要求和循证护理理念
如：肝病病区、艾滋病病区
6.1.4置入PVC时宜使用清洁手套
6.1.5在穿刺置管、导管维护等所有接触静脉导管穿刺部位的操作前后应执WS/T313规定，不应用戴手套取代手卫生
解读
v乙烯手套（薄膜手套）有4%一63%、橡胶手套有3%-52%的不可见渗透
v使用者可能在摘手套时无意中污染了手部
v戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保护工作人员，不能充分防止交叉感染
静脉输注刺激性小的溶液或药物
输液量少，输液治疗小于4h
单次抽血检查的患者
腐蚀性药物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成外渗
不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括持续发泡剂治疗，胃肠外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的液体
6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注
解读
留置针的适用范围：
v需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者
v输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等
6.2.5 PICC宜用于中长期静脉输液治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）
解读：
1.可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PH
5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训。
5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有一定临床工作经验的护士完成
解读
PICC知识培训PICC技能培训
（1）PICC置管操作（1）血管解剖
（2）血栓原因、预防及处理（2）置管中问题分析
d)以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm，铺巾，建立最大化无菌屏障
e)用生理理盐水预冲导管，检查导管完整性
f)在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部侵润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后进针少许，
固定针芯，送外套管，退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度
g）抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名